Приказ мз рб no 106

Постановление Минздрав РБ 106 18.07.2012 Об установлении Национального календаря профилактических прививок, перечня профилактических прививок по эпидемическим показаниям, порядка и сроков их проведения и признании утратившими силу постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 сентября 2006 г. № 76 и от 8 августа 2011 г. № 78

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ июля 2012 г. № 106

Об установлении Национального календаря профилактических прививок, перечня профилактических прививок по эпидемическим показаниям, порядка и сроков их проведения и признании утратившими силу постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 сентября 2006 г. № 76 и от 8 августа 2011 г. № 78

На основании части четвертой статьи 24 Закона Республики Беларусь от 7 января 2012 года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

Национальный календарь профилактических прививок согласно приложению 1;

перечень профилактических прививок по эпидемическим показаниям согласно приложению 2.

2. Определить, что:

2.1. профилактические прививки в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок проводятся в определенные сроки жизни человека независимо от эпидемиологической ситуации для создания специфической невосприимчивости организма человека к соответствующим инфекционным заболеваниям;

2.2. профилактические прививки по эпидемическим показаниям проводятся:

лицам, находящимся в контакте с пациентом, страдающим инфекционным заболеванием, в отношении которого также проводятся профилактические прививки;

лицам, имеющим при осуществлении профессиональной деятельности риск инфицирования возбудителями инфекционных заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки;

лицам, имеющим в условиях неблагополучной санитарно- эпидемиологической обстановки в Республике Беларусь или на территории ее отдельных административно-территориальных единиц риск инфицирования возбудителями инфекционных заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки;

лицам, имеющим при возможном заносе инфекционных заболеваний на территорию Республики Беларусь риск инфицирования возбудителями данных инфекционных заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки;

лицам, инфицирование которых возбудителями инфекционных заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки, может привести к осложненному течению данных заболеваний или летальному исходу;

2.3. профилактические прививки проводятся в организациях здравоохранения, имеющих специальное разрешение (лицензию) на осуществление медицинской деятельности, выданное в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь о лицензировании. Информация о проведении профилактической прививки вносится в медицинские документы пациента медицинским работником, непосредственно ее выполнившим;

2.4. при отказе пациента (в случаях, предусмотренных законодательством Республики Беларусь, – его законного представителя) от проведения профилактической прививки медицинским работником должны быть разъяснены в доступной для понимания форме возможные последствия отказа от профилактической прививки. Отказ от профилактической прививки оформляется записью в медицинских документах пациента и подписывается пациентом (его законным представителем) и медицинским работником. В случае отказа пациента (его законного представителя) от подписи данный факт удостоверяется медицинским работником в медицинских документах пациента;

2.5. профилактические прививки осуществляются с учетом показаний и противопоказаний к их проведению, в строгом соответствии с инструкцией, прилагаемой к иммунобиологическому лекарственному средству;

2.6. перед проведением профилактической прививки врач проводит медицинский осмотр лица и фиксирует его результаты в медицинских документах;

2.7. медицинский работник организации здравоохранения, проводивший лицу профилактическую прививку, осуществляет наблюдение за ним в течение 30 минут;

2.8. в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок:

2.8.1. профилактические прививки против туберкулеза детям в возрасте 7 лет с отрицательным результатом внутрикожной пробы Манту и относящимся к группе повышенного риска заболевания туберкулезом проводятся следующим их категориям:

дети из очага туберкулезной инфекции;

дети, не имеющие поствакцинального рубца после вакцинации против туберкулеза;

дети, находящиеся в социально опасном положении, а также из семей, проживающих в общежитии, беженцев, мигрантов;

дети из учреждений дошкольного образования, учреждений общего среднего образования, учреждений специального образования, социально- педагогических учреждений, специальных учебно-воспитательных учреждений, специальных лечебно-воспитательных учреждений;

дети, за которыми установлено диспансерное наблюдение в связи с хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания (кроме бронхиальной астмы), мочеполовой системы, заболеванием соединительной ткани, сахарным диабетом и другими заболеваниями;

2.8.2. профилактические прививки против пневмококковой и гемофильной инфекций проводятся детям в соответствии с возрастом и имеющим одно из следующих заболеваний или состояний:

хронические заболевания почек, сердца и легких;

2.8.3. профилактические прививки против гриппа проводятся следующим группам населения Республики Беларусь:

дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет;

дети в возрасте от 3 лет и взрослые с хроническими заболеваниями;

лица с иммуносупрессией;

лица в возрасте старше 65 лет;

дети и взрослые, находящиеся в учреждениях с круглосуточным режимом пребывания;

работники государственных органов, обеспечивающие безопасность государства и жизнедеятельность населения.

3. Признать утратившими силу:

постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 сентября 2006 г. № 76 «О проведении профилактических прививок» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 183, 8/15248);

постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 8 августа 2011 г. № 78 «О внесении изменений и дополнения в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 сентября 2006 г. № 76» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2012 г., № 26, 8/24963).

4. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.05.2012 № 622 «Об утверждении «Клинического руководства по организации и проведению противотуберкулезных мероприятий в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения»

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

На основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. N 1446, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить «Клиническое руководство по организации и проведению противотуберкулезных мероприятий в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения» (далее — Руководство) согласно приложению.

2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям республиканских организаций здравоохранения обеспечить в подчиненных организациях здравоохранения выполнение и контроль за соблюдением Руководства.

3. Признать утратившими силу Инструкцию об организации выявления туберкулеза среди взрослого населения и Инструкцию по выявлению туберкулеза бактериоскопическим методом, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 04.06.2002 г. N 106 «О совершенствовании диспансерного наблюдения и выявления больных туберкулезом в Республике Беларусь».

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Пиневича Д.Л.

РУКОВОДСТВО ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Туберкулез (ТБ) — инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза, характеризуется развитием специфических гранулем в различных органах и полиморфной клинической картиной. Наиболее часто поражаются легкие, лимфатическая система, кости, суставы, мочеполовые органы и нервная система. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и может заканчиваться летальным исходом.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около трети населения планеты — два миллиарда человек — инфицированы Mycobacterium tuberculosis (МБТ) и подвержены риску заболевания.

В 1993 г. ВОЗ объявила ТБ глобальной проблемой общественного здравоохранения. Особую тревогу вызывают масштабы распространения ТБ, МЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ и ВИЧ-ассоциированного ТБ в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Для уменьшения существующего бремени ТБ необходим координированный подход, описанный в рекомендуемой ВОЗ Стратегии «Остановить ТБ».

Диагностику и лечение пациентов, больных ТБ, проводят врачи-фтизиатры. Вместе с тем медработники первичного звена участвуют в своевременном выявлении и направлении на лечение больных ТБ и могут в значительной степени способствовать снижению бремени ТБ. Несвоевременное выявление заразных пациентов, больных ТБ, представляет опасность как для окружающих, так и для медицинских работников, к которым они обращаются. Помимо этого медицинские работники ПМП во взаимодействии с фтизиатрами организуют амбулаторный этап лечения для пациентов с ТБ после выписки из стационара. Полноценное завершение курса лечения пациентов на амбулаторном этапе очень важно для профилактики развития лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Врачам первичного звена все чаще в своей работе приходится оказывать первичную медицинскую помощь пациентам с ВИЧ-положительным статусом. Такие пациенты могут обращаться к участковому врачу по месту жительства по поводу любых симптомов, включая респираторные заболевания. Медработникам ПМП важно знать основные принципы ранней диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и особенности ведения таких пациентов во взаимодействии с профильными специалистами.

В руководстве представлена основная информация по распространенности, этиологии, патогенезу, клинике, профилактике, диагностике и лечению туберкулеза и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в современных условиях, дано описание основных функций медработников ПМП в борьбе с туберкулезной инфекцией.

ГЛАВА I. ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ В МИРЕ И МЕЖДУНАРОДНО ПРИЗНАННАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

1.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА

Возбудитель туберкулеза — кислотоустойчивые бактерии, открытые Р.Кохом в 1882 году и получившие название Mycobacterium tuberculosis, МБТ. Известно несколько видов микобактерий туберкулеза: МБТ человеческого типа, МБТ бычьего типа и др. В подавляющем большинстве случаев у человека туберкулез вызывают микобактерии человеческого типа, которые передаются аэрогенным путем.

Основным источником распространения инфекции являются пациенты, больные ТБ легких.

Микобактерии туберкулеза весьма устойчивы к воздействию факторов окружающей среды. В естественных условиях их жизнеспособность может сохраняться в течение нескольких месяцев, при рассеянном свете бактерии погибают через 1 — 1,5 месяца. В то же время облученная солнечным светом культура микроорганизмов погибает в течение нескольких часов, а под воздействием ультрафиолетовых лучей — через 2 — 3 мин. При кипячении микобактерии в мокроте погибают через 5 — 25 мин.

Патогенез заболевания осуществляется следующим образом. При разговоре, кашле, смехе или чихании заразный пациент, больной туберкулезом легких, выделяет содержащие МБТ мельчайшие частицы мокроты. Эти частицы, диаметром 1 — 5 мкм, образуют капельную взвесь, которая может несколько часов сохраняться в воздухе. Обычно заражение происходит в помещениях при контакте с МБТ при вдыхании содержащих возбудителя частиц капельной взвеси. Они настолько малы, что минуют защитный слой слизи и реснитчатого эпителия бронхов и оседают в альвеолах легких. Инфекционный процесс начинается с размножения микобактерий в альвеолярных макрофагах, что приводит к формированию пневмонического очага. По лимфатическим путям M.tuberculosis попадают в лимфатические узлы средостения. Пневмонический участок в легких и региональный лимфаденит образуют первичный ТБ комплекс, откуда с кровотоком M.tuberculosis разносятся в органы и ткани инфицированного человека. Дальнейшее развитие событий зависит от состояния его иммунной системы. У большинства лиц с нормальным иммунным ответом размножение M.tuberculosis будет остановлено, однако часть из них может существовать латентно. У некоторых лиц ослабленный иммунитет не может подавить размножение M.tuberculosis, и через несколько месяцев у них развивается первичный ТБ. Вторичный ТБ может возникнуть через несколько лет после инфицирования M.tuberculosis в результате реактивации старого ТБ очага или реинфекции (повторного заражения лиц, уже перенесших первичную инфекцию). ТБ может поражать любые органы и ткани, но чаще всего (в 80 — 85% случаев) страдают легкие.

Когда здоровый человек с нормальным иммунитетом инфицирован M.tuberculosis, его иммунная система обычно быстро реагирует на возбудителя, стимулируя выработку лимфоцитов, которые останавливают размножение и распространение микобактерий. Обычно иммунный ответ формируется через 4 — 6 недель после заражения. У не имеющих симптомов заболевания инфицированных лиц единственным показателем инфицирования может быть положительная туберкулиновая проба Манту, особенно у лиц, не привитых БЦЖ. У привитых БЦЖ необходимо проведение дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергией, особенно в тех случаях, когда БЦЖ была привита недавно.

1.2. РИСК ИНФИЦИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Риск заражения ТБ грозит любому человеку, который дышит одним и тем же воздухом с человеком, имеющим туберкулез легких или бронхов на инфекционной стадии. При вдыхании одного или нескольких каплеобразных ядер человек может заразиться ТБ, или, другими словами, у него может развиться туберкулезная инфекция.

Индивидуальный риск инфицирования определяют количество M.tuberculosis в воздухе, длительность и частота контакта с возбудителем, а также восприимчивость организма к инфекции. Наибольшему риску инфицирования подвергается человек, находящийся в длительном бытовом контакте с выделяющим микобактерии пациентом, больным ТБ легких, который не получает лечения. Риск передачи инфекции от пациента, больного ТБ легких с отрицательным результатом микроскопии мокроты, значительно ниже (более чем в 10 раз), а от пациента с внелегочным ТБ практически отсутствует. В таблице 1.1 перечислены основные факторы, обуславливающие риск инфицирования ТБ.

Таблица 1.1. Факторы, обуславливающие высокий риск инфицирования / развития заболевания ТБ

У 90% инфицированных лиц ТБ не развивается, если их иммунная система не ослаблена ВИЧ-инфекцией или другими факторами. Вероятность возникновения болезни наиболее высока в первые 1 — 2 года после заражения; со временем риск развития заболевания снижается.

Группами риска по развитию заболевания ТБ (в порядке убывания по значимости) являются:

Читайте так же:  Игровые пособия по логопедии

— лица с ВИЧ-инфекцией;

— лица, проживающие в одной квартире или комнате с пациентом, больным ТБ (например, в квартире, студенческом общежитии, доме престарелых), и работники пенитенциарных учреждений;

— лица из социально уязвимых групп населения (например, бездомные, безработные, мигранты, заключенные, бывшие заключенные);

— лица с подавленным в результате различных заболеваний иммунитетом (например, лица, получающие цитостатические препараты, лучевую терапию или кортикостероиды, страдающие сахарным диабетом, пептической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки);

— лица пониженного питания (снижение массы тела на 10% и более ниже нормы);

— лица, недавно инфицированные M.tuberculosis (первые 2 года после заражения);

— лица с изменениями на рентгенограмме грудной клетки, указывающими на ТБ в прошлом;

— лица, злоупотребляющие алкоголем и / или употребляющие наркотики.

1.3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В МИРЕ И РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

По данным ВОЗ, в 2009 году в Мире было выявлено 9,4 млн. новых случаев туберкулеза (что, в среднем, составляет 137 на 100000 населения) и 1,77 млн. человек умерло от этого инфекционного заболевания (средний показатель — 27 на 100000 населения). Около 10% заболевших и умерших от туберкулеза приходится на Европейский регион, где средняя заболеваемость составила в 2009 году 47 на 100000 населения. Однако в странах Восточной Европы заболеваемость существенно выше — 98 на 100000 населения.

В Республике Беларусь в 2011 году показатель заболеваемости с учетом количества рецидивов составил 48,1, а смертность от туберкулеза — 7,7 на 100000 населения. За последнее время, благодаря реализации Государственных программ «Туберкулез» на 2005 — 2009 гг., 2010 — 2014 гг., внедрению международных подходов по контролю над эпидемией туберкулеза, снижение заболеваемости по сравнению с 2005 годом составило 21,2%, смертности — 30,6%.

Одной из основных причин сложной ситуации с туберкулезом является множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным лекарственным средствам (ПТЛС), вызванная целым комплексом факторов. В Европе за 2010 год выявлено 33598 пациентов с мультирезистентными формами туберкулеза (МЛУ-ТБ). Устойчивость не только к основным противотуберкулезным препаратам, но и к резервным препаратам приводит к широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ). Пациенты с ШЛУ-ТБ имеют крайне низкие шансы к выздоровлению из-за невозможности назначить адекватный режим химиотерапии.

В Республике Беларусь также наблюдается рост лекарственной устойчивости МБТ. Удельный вес пациентов с МЛУ-ТБ среди впервые выявленных пациентов с бактериовыдением увеличился с 8,0% в 2005 году до 32,7% в 2011 году. Удельный вес пациентов с МЛУ-ТБ среди всех контингентов бактериовыделителей, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, возрос за 5 лет с 30,4% до 54,9%.

Другая причина неблагоприятной ситуации по туберкулезу состоит в распространении эпидемии ВИЧ/СПИДа. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) увеличивает более чем в 10 раз восприимчивость к инфицированию ТБ, повышает вероятность реактивации дремлющих микобактерий туберкулеза, а также модулирует характер клинического течения уже развившегося заболевания.

В нашей республике и других странах бывшего Советского Союза, где инфицированность населения микобактериями туберкулеза чрезвычайно высока, эпидемия ВИЧ/СПИДа может привести к прогрессирующему росту заболеваемости и смертности от туберкулеза. К 2011 году кумулятивное число пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в Беларуси превысило 1500, а среди заболевших туберкулезом в 2011 году более 5% имели сопутствующую ВИЧ-инфекцию. В Республике Беларусь ТБ является непосредственной причиной смерти в среднем у 50% пациентов с ВИЧ-инфекцией.

1.4. МЕЖДУНАРОДНЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Всемирная организация здравоохранения в 1993 году объявила глобальную эпидемию ТБ. Для борьбы с туберкулезом международными экспертами была разработана новая система эффективной борьбы с ТБ, которая получила название стратегия ДОТС (DOTS — Directly Observed Treatment Short-course). В середине 90-х годов 20 века ВОЗ официально признала данную стратегию как наиболее эффективную и рекомендовала ее использование во всех странах мира.

ДОТС, по сути, является комплексом медицинских и административных мероприятий, направленных на создание и функционирование доступной населению программы контроля за распространением туберкулеза и предупреждения развития устойчивости МБТ к химиопрепаратам. ДОТС включает пять основных компонентов, которые формулируются следующим образом:

1. Постоянная политическая поддержка со стороны правительства, направленная на усиление кадрового потенциала и улучшение финансового обеспечения, гарантирующая, что борьба с ТБ становится приоритетом для всей национальной системы охраны здоровья.

2. Выявление случая ТБ путем проведения качественных бактериологических исследований мокроты.

3. Стандартная краткосрочная химиотерапия для всех пациентов, больных ТБ, под непосредственным наблюдением и предоставление поддержки пациентам.

4. Бесперебойное снабжение всеми необходимыми ПТЛС гарантированного качества, обеспечиваемое надежными системами их закупки и распределения.

5. Стандартная система регистрации и отчетности, основанная на когортном анализе, позволяющая проводить оценку исходов лечения всех пациентов и оценку эффективности деятельности всей программы.

Перечисленные компоненты охватывают весь набор мер, необходимых для борьбы с ТБ. В настоящее время стратегия ВОЗ с успехом применяется во многих регионах, положительно влияя на ситуацию по ТБ не только в странах с ограниченными финансовыми ресурсами, но и в таких развитых странах Западной Европы, как Нидерланды, Португалия, Норвегия, Словакия, Германия, Швеция и другие.

Стратегия ДОТС является важной составной частью глобальной инициативы «Stop-ТВ» («Остановить туберкулез»), провозглашенной в 2006 году.

Основные компоненты стратегии «Остановить туберкулез»:

1. Качественное расширение и усиление компонента ДОТС.

2. Борьба с ВИЧ-ассоциированным и мультирезистентным туберкулезом.

3. Содействие укреплению систем здравоохранения и интеграция противотуберкулезной помощи в первичную медицинскую помощь.

4. Усиление информированности и социальной поддержки пациентов с ТБ.

5. Развитие научных исследований в области борьбы с туберкулезом.

Основные задачи стратегии «Остановить туберкулез» заключаются в следующем:

1. Выявить не менее 70% от расчетного числа случаев ТБ с бактериовыделением и излечить не менее 85% из них.

2. К 2015 году сократить на 50% распространенность туберкулеза и смертность от него по сравнению с 1990 годом.

3. К 2050 году ликвидировать туберкулез как проблему общественного здравоохранения.

В 2005 году Министерство здравоохранения Республики Беларусь приняло стратегию ДОТС и ее принципы в качестве основных компонентов национальной стратегии борьбы с туберкулезом. Министерство здравоохранения Республики Беларусь подтвердило свою приверженность в борьбе с глобальной эпидемией туберкулеза, подписав Берлинскую декларацию по борьбе с туберкулезом 2007 года, Пекинскую декларацию 2009 года об обеспечении всеобщего доступа к диагностике и лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

На 61 сессии Европейского регионального Комитета ВОЗ 12 — 15 сентября 2011 года в Баку принят Комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Европейском регионе ВОЗ на 2011 — 2015 гг. Цель плана — сдержать распространение лекарственно-устойчивого туберкулеза путем достижения всеобщего доступа к профилактике, диагностике и лечению М/ШЛУ-ТБ во всех государствах — членах Европейского региона ВОЗ к 2015 г.

К концу 2015 г. снизить на 20 процентных пунктов долю МЛУ-ТБ среди ранее леченных пациентов, больных ТБ.

К 2015 г. диагностировать как минимум 85% от расчетного количества пациентов с МЛУ-ТБ.

К 2015 г. успешно лечить как минимум 75% от количества пациентов с МЛУ-ТБ.

Аналогичный план планируется разработать в Республике Беларусь в 2012 году.

1.5. СТАНДАРТНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ ПАЦИЕНТОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Случаем туберкулеза считается пациент, у которого диагноз ТБ подтвержден микробиологически или установлен врачом на основании клинико-рентгенологических данных.

Стандартные определения случая ТБ имеют цель обеспечить правильную регистрацию пациентов, а также определить клиническую категорию, к которой относится пациент, чтобы иметь возможность назначить соответствующее лечение и оценить его результаты.

1.5.1. Клинические категории пациентов, больных туберкулезом

В соответствии с рекомендациями ВОЗ клинические категории пациентов, больных туберкулезом, базируются на четырех критериях:

локализации туберкулезного процесса;

микробиологического исследования (результата бактериоскопии мазка мокроты и / или бактериологического исследования);

анамнеза заболевания и наличия или отсутствия факта приема ПТЛС в период, предшествовавший настоящему заболеванию.

По локализации туберкулезного процесса выделяют легочный и внелегочный туберкулез.

Легочный туберкулез — это туберкулез с поражением паренхимы легкого.

Внелегочным туберкулезом называют туберкулез органов, отличных от легких, например, плевры, внутригрудных лимфатических узлов (средостения и / или корней легких), верхних дыхательных путей, бронхов без рентгенологически определяемых изменений в легочной ткани, лимфоузлов, органов брюшной полости, мочеполовой системы, кожи, суставов и костей, глаз, оболочек головного и / или спинного мозга.

При сочетании легочного туберкулеза с внелегочными локализациями заболевания его классифицируют как туберкулез легких.

При оценке микробиологических исследований особое значение придается результатам бактериоскопии мокроты, в связи с тем что данный метод выявляет наиболее инфекционно опасные случаи ТБ в короткий период времени и дает возможность изоляции заразных пациентов.

В соответствии с вышеизложенным пациентов, больных туберкулезом легких, подразделяют на две группы: легочный туберкулез с положительной микроскопией мокроты и легочный туберкулез с отрицательной микроскопией мокроты. Так как в настоящее время всегда проводится посев на МБТ, то встречаются ситуации туберкулеза с отрицательной микроскопией мокроты, но положительной по культуре.

Тяжесть заболевания ТБ определяется степенью бактериального обсеменения, степенью прогрессирования болезни и анатомической локализацией.

С анатомической локализацией очагов поражения связано определение ТБ как тяжелого заболевания в случаях, когда имеется непосредственная угроза жизни пациента, или риск тяжелых осложнений (например, ТБ позвоночника), или сочетание этих опасных факторов (например, туберкулезный менингит).

К тяжелым формам туберкулеза относят милиарный, диссеминированный туберкулез, казеозную пневмонию, а также следующие формы внелегочного ТБ: менингит, перикардит, перитонит, двухсторонний или тяжелый экссудативный плеврит, ТБ позвоночника, кишечника или мочеполовой системы.

Менее тяжелыми считаются следующие формы внелегочного туберкулеза: ТБ лимфатических узлов, экссудативный плеврит (односторонний), ТБ костей (за исключением ТБ позвоночника), суставов и кожи.

Анамнез заболевания позволяет установить, проводилось ли ранее лечение от туберкулеза, что имеет решающее значение для идентификации пациентов с повышенным риском развития лекарственной устойчивости и для назначения правильной схемы лечения.

С учетом эпидемических, клинических и анамнестических критериев выделяют 4 основные группы или клинические категории пациентов, больных ТБ, имеющие соответствующие режимы лечения:

I категория: впервые выявленные пациенты с бактериоскопически и / или культурально подтвержденным легочным туберкулезом, с распространенным легочным туберкулезом, не подтвержденным бактериоскопически и / или культурально, с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза, а также пациенты с сочетанием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД и СПИД;

II категория: ранее леченные пациенты, больные туберкулезом (не менее 1 месяца), отнесенные при регистрации к категориям: «рецидив», «пациент после неудачного лечения», «возобновляющий лечение после перерыва»;

III категория: впервые выявленные пациенты, больные всеми формами туберкулеза, не вошедшие в категорию I ;

В последних руководствах ВОЗ по лечению туберкулеза 3 категория пациентов объединена с первой, так как протокол лечения по первой и третьей категориям одинаков.

IV категория: пациенты с множественной лекарственной устойчивостью и полирезистентностью.

1.5.2. Стандартные определения при регистрации пациентов, больных туберкулезом

Во фтизиатрической практике применяются следующие стандартные определения для регистрации пациентов, больных туберкулезом:

1. Впервые выявленный пациент (новый пациент или случай) — пациент, никогда ранее не получавший противотуберкулезную терапию или принимавший противотуберкулезные препараты менее одного месяца.

2. Рецидив — пациент, который ранее получил полный и эффективный курс противотуберкулезной терапии и был определен как излечившийся или прошедший полный курс лечения, но у которого затем появилось бактериовыделение (при бактериоскопии и / или культуральном исследовании мокроты).

3. Пациент после неудачного лечения (неэффективно леченный пациент) — это пациент, у которого назначен повторный курс противотуберкулезной терапии после неудачи предыдущего курса (то есть пациент, у которого предшествующий курс лечения был неэффективным, сохранилось или заново появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения).

4. Пациент, возобновляющий лечение после перерыва, — пациент, в т.ч. с положительными результатами бактериоскопии мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев.

5. Прибывший (переведенный) пациент, больной туберкулезом, — пациент, который прибыл для продолжения лечения из иной лечебной организации, другой административной территории или ведомства, где он уже был зарегистрирован как пациент, больной туберкулезом.

6. Прочие пациенты, которые начинают повторный курс лечения, — все пациенты, больные ТБ, которые не могут быть отнесены к вышеприведенным определениям. В эту группу входят пациенты с неизвестным статусом предыдущего лечения, пациенты, которые ранее лечились, но результат неизвестен, либо пациенты, которые вернулись на повторное лечение с легочным туберкулезом без бактериовыделения или с внелегочным туберкулезом.

1.6. ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И ПРИЧИНЫ ЕЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

1.6.1. Основные определения по лекарственной устойчивости МБТ

Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ) — это случай туберкулеза, вызванный штаммом возбудителя туберкулеза, проявляющим in vitro устойчивость к одному или нескольким ПТЛС.

Читайте так же:  Санитарно-технические требования к многоквартирным домам

По степени выраженности лекарственной устойчивости выделяют монорезистентность, полирезистентность, множественную лекарственную устойчивость и широкую лекарственную устойчивость возбудителя туберкулеза.

Монорезистентность — лекарственная устойчивость (нечувствительность) МБТ к одному ПТЛС первого ряда.

Полирезистентность — это форма ЛУ-ТБ, которая проявляется устойчивостью к двум и более ПТЛС первого ряда, исключая случай МЛУ-ТБ (то есть если в перечень устойчивых препаратов не входит одновременно изониазид и рифампицин).

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — это форма ЛУ-ТБ, при которой микобактерии туберкулеза всегда имеют устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину, с или без устойчивости к другим ПТЛС.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) представляет собой форму МЛУ-ТБ с устойчивостью как минимум к рифампицину и изониазиду, плюс к любому из фторхинолонов, плюс к одному из инъекционных лекарственных средств II ряда (канамицину, амикацину или капреомицину).

Лечение пациентов с ШЛУ-ТБ отличается от алгоритма лечения пациентов с МЛУ-ТБ сложностью в подборе ПТЛС. Выделение ШЛУ-ТБ как отдельной формы обусловлено более тяжелым течением заболевания и худшим прогнозом в сравнении с МЛУ-ТБ.

В зависимости от наличия или отсутствия предыдущего приема ПТЛС выделяют первичную и приобретенную лекарственную устойчивость МБТ.

Лекарственная устойчивость у пациентов, ранее не получавших лечение ТБ (первичная лекарственная устойчивость) — устойчивость штамма, выделенного от пациента, который ранее никогда не лечился противотуберкулезными лекарственными средствами или лечился меньше одного месяца. Первичный ЛУ-ТБ развивается, если пациент инфицирован резистентными МБТ.

Лекарственная устойчивость у пациентов, ранее получавших лечение ТБ (приобретенная или вторичная лекарственная устойчивость) — это устойчивость МБТ к одному или нескольким ПТЛС, которая регистрируется у пациентов, получавших ранее лечение от туберкулеза продолжительностью не менее 1 месяца. Приобретенный ЛУ-ТБ развивается у пациента, больного ТБ, в процессе неадекватного лечения противотуберкулезными лекарственными средствами.

1.6.2. Причины развития лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза

Существуют организационные, медицинские и социально-обусловленные причины развития лекарственной устойчивости МБТ, приведенные в таблице 1.2.

Таблица 1.2. Факторы развития лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза

Продолжение проведения неадекватной химиотерапии пациентов, инфицированных лекарственно-устойчивыми штаммами, вызывает дальнейшее развитие устойчивости к назначенным ПТЛС. Подобный феномен получил название «амплификационный эффект» неадекватной химиотерапии. Пациенты, у которых развилась устойчивость к одному ПТЛС, более подвержены дальнейшему приобретению устойчивости (таким образом, штаммы могут последовательно стать устойчивыми к нескольким лекарственным средствам).

Эпидемиологическое значение пациентов, больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью и, особенно, с МЛУ-ТБ, заключается, прежде всего, в том, что они остаются заразными более длительное время, возможности лечения ограничены, и поэтому такие пациенты представляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, в значительной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза.

ГЛАВА II. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА УРОВНЕ ПМП

2.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Для микробиологической диагностики туберкулеза используются методы микроскопии (бактериоскопии) и культурального исследования (бактериологическая диагностика).

В связи с тем что туберкулез легких — самая распространенная форма туберкулезного поражения, основным материалом для исследования является мокрота или «индуцированная» мокрота (ИМ), полученная после раздражающей ингаляции. Использование бронхоскопии для взятия образцов диагностического материала оправданно только при многократных неудачных попытках получения материала более простыми способами, включая взятие ИМ.

В соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.05.2009 N 57 «Об утверждении Инструкции о порядке организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику туберкулеза в государственных организациях здравоохранения» микроскопические (бактериоскопические) исследования выполняются во всех лабораториях, осуществляющих диагностику туберкулеза, а бактериологические исследования проводятся в лабораториях II и III уровней, являющихся структурными подразделениями противотуберкулезных организаций здравоохранения.

В соответствии с данным постановлением при отсутствии в районе противотуберкулезных диспансеров, лаборатории I уровня организовываются, как правило, на базе КДЛ центральных районных больниц или поликлиник или КДЛ городских многопрофильных больниц из расчета 1 лаборатория на 100000 населения, но не менее 1 лаборатории I уровня на район.

Все лаборатории должны быть оснащены бинокулярными микроскопами, а также приточно-вытяжной вентиляцией для обеспечения эпидемической безопасности.

2.2. СБОР БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА (МОКРОТЫ) ДЛЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

2.2.1. Основные принципы правильного сбора биологического материала (мокроты) для микробиологической диагностики туберкулеза

Важную роль в микробиологической диагностике туберкулеза играет правильный сбор биологического материала, чаще всего мокроты. Все требования, предъявляемые к сбору патологического материала (мокроты), направлены на выполнение двух основных задач:

получить наиболее достоверную информацию о наличии у пациента туберкулеза, для чего необходимо обеспечить правильный сбор, хранение и своевременную доставку материала в лабораторию;

защитить персонал от возможного заражения, так как процедура сбора мокроты характеризуется высоким риском инфицирования.

Важным требованием и обязательным условием сбора мокроты является непосредственный контроль медицинским работником всей процедуры сбора. Образцы мокроты, взятые под контролем медицинского работника, более достоверны и ценны, чем взятые пациентом самостоятельно.

Как правило, в каждой организации или отделении необходимо выделить медицинского работника, в функциональные обязанности которого входит контроль правильности и качества сбора мокроты. Это позволяет обеспечить высокую эффективность микробиологического исследования на туберкулез и надежную защиту от заражения.

2.2.2. Место для сбора мокроты

В целях обеспечения мер безопасности при сборе мокроты и предупреждения инфицирования потенциально заразными аэрозолями медицинского персонала сбор мокроты должен осуществляться в специально оборудованном помещении (комнате или кабине для сбора мокроты), которое используется только для этих целей.

Данное помещение должно быть оснащено бактерицидными лампами, локальной вытяжной или приточно-вытяжной вентиляцией. При отсутствии вентиляционного оборудования в помещении необходимо иметь окно для проветривания.

Кабина должна иметь прозрачную стенку или окно из прозрачного стекла или пластика для контроля медперсонала за пациентом.

На дверях комнаты для сбора мокроты должен висеть знак, запрещающий входить в комнату другим пациентам или родственникам и напоминающий медработникам о том, что, входя в комнату, они должны надевать для защиты органов дыхания респиратор.

При невозможности оборудовать помещение для сбора мокроты данная процедура может осуществляться на улице, вдали от посторонних.

2.2.3. Требования к емкости для сбора мокроты

Материал для исследования на микобактерии туберкулеза собирают в чистые флаконы с плотно завинчивающимися крышками, чтобы предотвратить заражение окружающей среды и предохранить собранный материал от загрязнения.

Флаконы для сбора диагностического материала должны отвечать следующим требованиям:

иметь диаметр не менее 30 мм;

иметь достаточный объем (40 — 50 мл);

должны быть изготовлены из ударостойкого материала;

должны быть удобными в обращении, прозрачными или полупрозрачными, чтобы можно было оценить количество и качество собранной пробы, не открывая крышку;

должны легко расплавляться при автоклавировании.

Если используют контейнеры многоразового использования, то они должны быть изготовлены из толстого стекла и иметь завинчивающуюся крышку.

Для очистки и стерилизации контейнеры многоразового использования необходимо прокипятить в воде с мылом, другим чистящим средством или дезинфицирующим веществом в течение, по крайней мере, 30 минут. Затем тщательно промыть контейнеры в чистой воде и простерилизовать в сухожаровом шкафу.

2.2.4. Обучение пациента правилам сбора мокроты

При назначении микробиологического исследования мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза врач или медсестра должны объяснить пациенту сущность и значение данной диагностической процедуры, а также кратность и методику проведения. Очень важно объяснить различие между получением мокроты и слюны или носоглоточной слизи и подчеркнуть недопустимость использования слюны в качестве объекта исследования. Этого можно добиться в результате продуктивного кашля, возникающего после нескольких (2 — 3) глубоких вдохов. Нужно также предупредить пациента, что он должен предварительно прополоскать рот кипяченой водой и / или почистить зубы для удаления основной части вегетирующей в ротовой полости микрофлоры и остатков пищи, затрудняющих исследование мокроты.

Образцы инструкции и памятки для пациента по сбору мокроты представлены в Приложении 1.

В отношении образца мокроты, которую пациент должен собирать самостоятельно, необходимо объяснить, что лучше эту процедуру проводить вне дома на открытом воздухе, а если это невозможно, то ему необходимо откашливать мокроту в отсутствие других людей и перед открытым окном / форточкой. Кроме того, необходимо объяснить пациенту, что он должен как можно быстрее принести собранный образец в медицинскую организацию.

2.2.5. Процедура сбора мокроты

В таблице 2.1 поэтапно описана процедура сбора мокроты.

Таблица 2.1. Основные этапы сбора мокроты

Образцы с мокротой отсылают в лабораторию в день сбора. Если это невозможно, то до поступления в лабораторию образцы мокроты хранят в отдельном холодильнике при t +4 — +8 °C не более 48 — 72 часов.

2.2.6. Кратность сбора образцов мокроты

У каждого пациента с подозрением на ТБ следует собрать 3 образца мокроты (даже если рентгенограмма грудной клетки этого пациента без патологии).

Для сокращения числа визитов в медицинскую организацию образцы мокроты у каждого пациента с подозрением на ТБ следует собрать в течение 2 дней клинического обследования, следуя методике, описанной в таблице 2.2.

В число образцов мокроты для первичного исследования входят:

два образца мокроты, которые собирают под непосредственным наблюдением медработника «на месте», во время посещения пациентом медицинской организации;

еще один образец, который пациент собирает у себя дома рано утром натощак (после того, как он почистит зубы, чтобы в мокроту не попали частицы пищи).

Таблица 2.2. Кратность сбора образцов мокроты: порядок действия медицинского работника и пациента

2.2.7. Получение индуцированной мокроты

Индуцированная мокрота (ИМ) — это секрет слизистой трахеи и бронхов, полученный после проведения раздражающих ингаляций. Как правило, сбор ИМ производится у пациентов в условиях стационара:

с симптомами заболевания легких и бронхов при отсутствии мокроты или скудности ее выделения;

с рентгенологическими изменениями в легких при сухом кашле и скудном выделении мокроты.

Раздражающая ингаляция проводится с помощью ультразвукового или компрессорного небулайзера. В качестве ингалируемой смеси рекомендуется 5 — 10% раствор поваренной соли.

Собранный таким образом материал не подлежит консервации и должен быть исследован в день сбора. Во избежание «выбраковки» ИМ в лаборатории в направлении следует сделать специальную отметку «индуцированная мокрота».

2.2.8. Исследование полученных образцов мокроты

Взятие диагностического материала для микробиологической диагностики туберкулеза должны осуществлять все организации ПМП и общелечебной системы здравоохранения.

После сбора мокроты возможно исследование полученных образцов на месте (если на базе данного учреждения функционирует лаборатория I уровня).

В случае отсутствия в организации лаборатории, выполняющей исследования на КУБ, образец мокроты или зафиксированный мазок направляют на исследование в ближайшую лабораторию I уровня.

Направление диагностического материала в лаборатории II или III уровня для проведения бактериологического исследования возможно непосредственно из лечебной организации, где осуществлен забор биологического материала, или из лаборатории I уровня.

2.2.9. Значение и разрешающая способность микроскопии мокроты

Микроскопическое исследование мокроты у пациентов, обратившихся в ЛДО за врачебной помощью с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез, является приоритетным направлением в тактике раннего выявления заболевания, так как позволяет быстро выявить возбудителя инфекции и наиболее эпидемически опасных пациентов. Возрастание роли данного метода в выявлении туберкулеза связано также с появлением в последние годы остропрогрессирующих форм заболевания, сопровождающихся выраженными клиническими проявлениями и обильным бактериовыделением.

Микроскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю — Нильсену является наиболее быстрым, доступным и экономически эффективным методом выявления пациентов, больных туберкулезом.

Бактериоскопическое исследование обладает высокой специфичностью (89 — 100%). Около 97% положительных результатов микроскопии подтверждаются результатами посева. Тем не менее, поскольку в природе существует большое число морфологически сходных с МБТ нетуберкулезных кислотоустойчивых микроорганизмов, микроскопическое исследование позволяет дать заключение лишь о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых бактерий (КУБ). При микроскопическом исследовании мазка патологического материала определить видовую принадлежность выявленных кислотоустойчивых бактерий нельзя.

Разрешающая способность микроскопического исследования по Цилю — Нильсену составляет от 5 до 10 тысяч микобактерий в 1 мл мокроты.

2.2.10. Методы микроскопии мокроты

С целью диагностики туберкулеза используют 2 метода микроскопического исследования:

метод прямой микроскопии, когда мазок готовят непосредственно из диагностического материала;

метод микроскопии осадка, полученного из обработанного деконтаминантом материала для культурального исследования.

Лучшие результаты микроскопического исследования получают при концентрировании диагностического материала центрифугированием. Такое исследование проводят в лабораториях, осуществляющих бактериологическую диагностику туберкулеза.

Для исследования мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену, используют световой бинокулярный микроскоп с иммерсионным объективом (90- или 100-кратное увеличение) и окуляром с 7- или 10-кратным увеличением. Исследуют 100 полей зрения, что достаточно для выявления в мазке единичных микобактерий. В случае если результат исследования 100 полей зрения отрицательный, рекомендуется просмотреть еще 200 полей зрения.

Результаты микроскопического исследования оценивают количественно (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Оценка результатов микроскопического исследования мокроты по Цилю — Нильсену

Читайте так же:  Школа требования к земельному участку

В лабораториях, выполняющих большое количество микроскопических исследований (100 и более ежедневно), может использоваться люминесцентная микроскопия.

2.2.11. Особенности бактериоскопии при внелегочном туберкулезе

Для бактериоскопической диагностики внелегочного туберкулеза осуществляют прямую микроскопию диагностического материала (плевральной, спино-мозговой жидкости), а также микроскопию мазков, приготовленных после обогащения с последующей окраской по Цилю — Нильсену или люминесцентными красителями. Прямая микроскопия мазков менее эффективна в связи с низкой концентрацией микобактерий в материале, поэтому рациональнее использовать методы обогащения, в частности, центрифугирование. Помимо этого, проводится посев материала для культурального исследования.

Бактериоскопия мочи, менструальной крови не проводится в связи с крайне низкой результативностью исследований.

2.2.12. Значение культуральных исследований для выявления возбудителя туберкулеза

Культуральное исследование (посев) диагностического материала на МБТ, благодаря высокой чувствительности (от 20 до 100 жизнеспособных клеток в 1 мл исследуемого материала) и специфичности в сочетании с микроскопическим методом, является «золотым стандартом» в диагностике туберкулеза. Как уже указывалось ранее, культуральное исследование выполняется лабораториями II, III уровня, а также Республиканской референс-лабораторией, являющимися структурными подразделениями государственных организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационарных (амбулаторных) условиях.

Культуральное исследование с последующим определением ТЛЧ для положительных образцов проводится для всех пациентов, больных ТБ или с подозрением на ТБ, перед началом лечения противотуберкулезными лекарственными средствами.

По сравнению с микроскопией, культуральное исследование позволяет увеличить число выявленных пациентов, больных туберкулезом, более чем на 15 — 25%, а также верифицировать туберкулез в более ранних стадиях, когда заболевание еще хорошо поддается лечению. Очень важным преимуществом культурального исследования является возможность получения культуры возбудителя туберкулеза, которая может быть идентифицирована и изучена в отношении лекарственной чувствительности.

В настоящее время в качестве методов, альтернативных классическому культуральному исследованию, используются автоматизированные системы для ускоренного выявления микобактерий и определения чувствительности МБТ к противотуберкулезным лекарственным средствам (ВАСТЕС MGIT 960 и др.), которые позволяют проводить детекцию роста микобактерий и определять лекарственную чувствительность МБТ в 2 — 3 раза быстрее по сравнению с классическими методами (в среднем в течение одного месяца).

В ближайшее время станут доступными для широкого применения методы молекулярно-генетических лабораторных исследований, позволяющие провести верификацию микобактерий туберкулеза и определение резистентности к рифампицину и изониазиду в течение 2 суток (HAIN-тест и GenExpert), рекомендованные к применению Всемирной организацией здравоохранения для более эффективной борьбы с МЛУ-ТБ.

2.3. РЕНТГЕНОФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рентгенофлюорографическое обследование в Беларуси остается одним из основных методов активного и раннего выявления туберкулеза органов дыхания среди взрослого населения.

Наиболее частым рентгенологическим признаком туберкулеза является выявление инфильтративных, сливных или очаговых теней (одно- или двустороннее), часто с наличием полости распада или множественных деструкций в легочной ткани. Реже при отдельных формах туберкулеза в легких выявляются рассеянные очаговые тени, увеличенные лимфоузлы в корнях легких.

Рентгенологические методы позволяют выявлять и детализировать структурные изменения в пораженном органе, но определяемые признаки не могут быть патогномоничными. По рентгенологическим данным нельзя вынести окончательное заключение о причине имеющихся изменений (развитие фиброза, деструкция тканей, деформация органов). Вследствие этого данные, полученные с помощью рентгенологических методов, необходимо подтвердить бактериологическими исследованиями.

Активное внедрение в практическое здравоохранение цифровой рентгенографической техники, в частности, современных цифровых аппаратов, не требующих флюорографической пленки, реактивов, помещения для рентгенархива позволило многократно снизить дозу облучения пациента, использовать все преимущества компьютерной обработки изображений, что существенно повысило диагностические возможности метода. Тем не менее, без бактериологического подтверждения невозможно полностью отдифференцировать ТБ от других заболеваний легких.

2.4. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика — совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к возбудителю туберкулеза, при которых используют туберкулин — фильтрат культуры микобактерий туберкулеза. При проведении туберкулинодиагностики применяют внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).

Стандартный кожный тест с туберкулином (проба Манту с 2 ТЕ) остается одним из основных методов ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения от 08.08.2011 N 807 туберкулинодиагностика проводится ежегодно подлежащему контингенту детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет 11 месяцев 29 дней. При наличии клинических показаний проба Манту проводится в более раннем возрасте и независимо от срока предыдущей пробы.

Более подробно о туберкулинодиагностике изложено в разделе 5.3.

ГЛАВА III. ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ПАЦИЕНТОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Выявление туберкулеза осуществляется медицинским персоналом всех лечебно-профилактических организаций (ЛПО) системы здравоохранения и других ведомств при плановых профилактических осмотрах определенных групп населения, а также среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью, при наличии жалоб, патогномоничных для заболеваний органов дыхания. В связи с вышеизложенным выделяют «активное» выявление туберкулеза при профилактических осмотрах и выявление пациентов при их обращении за врачебной помощью.

3.1. ВЫЯВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

3.1.1. Основные задачи медицинских работников ПМП по выявлению пациентов с активными формами туберкулеза

Врачи, фельдшеры и медсестры ПМП — это, как правило, те работники здравоохранения, к которым пациент с характерной симптоматикой обращается за первичной медицинской помощью до установления диагноза. Все исследования должны быть проведены быстро (за 2 — 3 дня), чтобы снизить риск распространения инфекции.

В обязанности работника ПМП входят следующие задачи по выявлению ТБ:

1. Заподозрить ТБ у пациента с характерными жалобами и своевременно привлечь его к обследованию.

2. Обследовать пациента с симптомами и проявлениями заболевания в соответствии с существующим алгоритмом (см. раздел 3.1.2), согласно которому необходимо:

собрать анамнез и провести физикальное исследование пациента;

обеспечить сбор качественного диагностического материала (чаще всего — мокроты);

передать собранную мокроту для проведения исследования в центры микроскопии (лаборатории I уровня);

провести рентгенологическое исследование пациента.

Если выявлены изменения, указывающие на воспалительный процесс в легких, и исследования мокроты на ТБ отрицательные, можно провести неспецифическую тест-терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия, после чего повторить исследования;

направить пациента с подозрением на ТБ в организацию специализированной фтизиатрической службы для подтверждения диагноза и назначения лечения;

обеспечить при работе с пациентом с подозрением на туберкулез необходимые меры инфекционного контроля.

3. Наблюдать за лицами из групп высокого риска развития ТБ и обеспечить их рентгенофлюорографическое и / или микробиологическое исследование в соответствии с существующими нормативными документами (см. раздел 4.2.), а в случае выявления у них туберкулезного процесса при проведении плановых профилактических исследований — направить их в специализированные противотуберкулезные организации.

4. Проводить плановую туберкулинодиагностику у детей и направлять их, в случае необходимости, на консультацию к фтизиопедиатру.

5. При направлении пациентов в противотуберкулезные организации провести обучение пациента:

объяснить им, что ТБ излечим при регулярном приеме всех ПТЛС и соблюдении необходимой длительности лечения;

подчеркивать важность обследования семейных и иных близких контактов пациента, чтобы выявить вторичные случаи заболевания ТБ.

6. Оказывать содействие фтизиатрической службе в обследовании контактных лиц, включая детей в возрасте до 17 лет.

3.1.2. Алгоритм выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых в организациях первичной медицинской помощи и общелечебной сети

Выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания должны проводиться у следующих категорий пациентов:

с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (респираторными симптомами): продуктивный / сухой кашель более 3 недель; кровохарканье; боли в грудной клетке, связанные с дыханием;

с интоксикационными симптомами длительностью более 3 недель: повышение температуры тела; слабость; повышенная потливость, особенно в ночное время; потеря массы тела и др.

В случае обращения пациента с наличием кашля и / или другими вышеперечисленными симптомами в организации ПМП или при появлении данных клинических проявлений у пациентов стационаров следует использовать следующий алгоритм обследования пациентов и дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания (Рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм обследования пациентов

***На бумажном носителе

Во всех случаях обследования пациента с респираторными и / или интоксикационными симптомами после сбора анамнеза, выявления факторов риска ТБ и физикального обследования необходимо обследовать пациента рентгенологически (или флюорографически) и 3-х кратно осуществить бактериоскопию мокроты. По результатам этих исследований возможны 4 варианта.

В случае варианта «А», когда кислотоустойчивые бактерии (КУБ) в мокроте не обнаружены, а при рентгенологическом обследовании выявлены ранее не регистрируемые изменения со стороны органов дыхания, пациенту необходимо провести неспецифическую тест-терапию в течение 10 — 14 дней. Данной категории пациентов с целью тест-терапии не следует назначать антибиотики, обладающие антимикобактериальной активностью (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, линезолид).

При полном или значительном рассасывании воспалительных изменений в легких, улучшении общего состояния пациента следует трактовать выявленные изменения как пневмонию и продолжить наблюдение (и / или лечение) в общей лечебной сети.

В случае отсутствия или незначительной клинико-рентгенологической динамики следует дополнительно сдать 2 образца мокроты (индуцированной мокроты) для выявления МБТ бактериологическим методом, провести тестирование пациента на ВИЧ, а также, при необходимости, направить пациента на консультацию к фтизиатру, исследовать мокроту на неспецифическую микрофлору, осуществить спирографическое исследование с функциональными пробами.

Дальнейшая тактика ведения пациента зависит от результатов проведенных обследований и консультаций.

При высевании возбудителя туберкулеза, обнаружении ВИЧ-инфекции пациент направляется на консультацию (лечение) в противотуберкулезный диспансер, где могут устанавливаться диагнозы туберкулеза, ВИЧ-ассоциированного туберкулеза (ВИЧ/ТБ) и / или микобактериоза.

При выявлении бронхообструктивной патологии пациент направляется на консультацию к пульмонологу для установления клинического диагноза ХОБЛ, бронхиальной астмы или других заболеваний органов дыхания.

При нормальной функции внешнего дыхания причиной кашля может быть нереспираторная патология, например, гастроэозофагальный рефлюкс (ГЭРБ), повышение стимуляции n. vagus, раздражение плевры или диафрагмы, психогенный фактор.

При затруднениях с диагнозом в дальнейшем проводится дообследование (бронхоскопия, компьютерная томография, видеоторакоскопия с биопсией легких) с последующей консультацией узкопрофильных специалистов для верификации легочного заболевания.

В случае варианта «Б», когда у пациента с характерными для туберкулеза жалобами не выявлено рентгенологических изменений со стороны органов дыхания и не обнаружено кислотоустойчивых бактерий в мокроте, причинами кашля и других симптомов могут быть острый бронхит (затяжное течение) или воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. При исключении данной патологии пациенту назначаются дополнительные исследования, рекомендуемые для пациентов с отсутствием клинико-рентгенологической динамики на фоне назначения антибиотиков широкого спектра действия с последующим алгоритмом действия в соответствии с вариантом «А». Использование указанных дополнительных методов обследования позволяет выявить (или исключить) патологический, в том числе специфический процесс в органах дыхания (в легких, внутригрудных лимфоузлах и бронхиальном дереве) даже при кажущемся отсутствии изменений на рентгенограмме грудной клетки.

При вариантах «В» и «Г», когда у пациента в мокроте обнаружены кислотоустойчивые бактерии (при наличии рентгенологически видимых изменений в легких или даже при их отсутствии), необходимо направить его на консультацию (и / или лечение) в противотуберкулезный диспансер.

Методы диагностики ТБ у беременных женщин не должны включать рентгенологическое обследование, в особенности в течение первого триместра беременности.

3.1.3. Особенности выявления внелегочного туберкулеза

Симптомы внелегочного ТБ связаны со спецификой органов, пораженных болезнью: лимфатических узлов, плевры, гортани, оболочек мозга, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, костей, позвоночника, кожи и глаз.

Заболеваемость внелегочными формами ТБ (без патологического процесса в легких) составляет от 7 до 15% от общего числа случаев заболевания ТБ в регионах с низкой распространенностью ВИЧ.

Поскольку получение материала на обследование представляет определенную трудность при некоторых формах локализации патологического процесса, бактериологическое подтверждение заболевания часто затруднено. При внелегочной локализации количество клеток M.tuberculosis в диагностическом материале незначительно, поэтому часто не представляется возможным выявить КУБ методом микроскопии. Например, микроскопия плевральной жидкости при туберкулезном плеврите и ликвор при туберкулезном менингите позволяет обнаружить КУБ только в 5 — 10% случаев. Учитывая ограниченные возможности микроскопии, при диагностике внелегочного ТБ большое значение имеют данные, полученные в результате культурального и гистоморфологического исследования биопсионного материала от любой локализации при наличии возможности, например, из лимфатических узлов методом биопсии.

Объем обследования с целью диагностики внелегочных форм туберкулеза (в том числе выполнение посевов на МБТ мочи и менструальной крови) определяется врачом-специалистом по внелегочному туберкулезу (фтизиоурологом, фтизиоортопедом, фтизиогинекологом).

Показаниями для консультации врача-специалиста по внелегочному туберкулезу являются:

— длительно протекающие, рецидивирующие воспалительные процессы любой локализации при отсутствии эффекта от проводимой неспецифической терапии;

— туберкулез любой локализации в анамнезе;

— установленный контакт с пациентом, больным туберкулезом;

— подозрительные на туберкулез изменения, выявленные лучевыми методами диагностики;

— бесплодие (у женщин).

Ролью организаций ПМП в своевременной диагностике внелегочного туберкулеза является обязательное бактериологическое и гистологическое исследование патологически измененных тканей при проведении оперативных вмешательств у пациентов с подозрением на туберкулез (пункции, биопсии, отделяемое свищей, ран).