Патологоанатомическое исследование приказ

Об утверждении Правил патологоанатомического вскрытия, производимого независимыми организациями здравоохранения

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2006 года N 567. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 21 декабря 2006 года N 4492. Утратил силу приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29 апреля 2010 года № 311.

Сноска. Утратил силу приказом Министра здравоохранения РК от 29.04.2010 № 311.

В целях реализации Закона Республики Казахстан «Об охране здоровья граждан» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые Правила патологоанатомического вскрытия, производимого независимыми организациями здравоохранения.

2. Руководителям департаментов здравоохранения областей и городов Астана и Алматы (по согласованию), республиканских организаций здравоохранения и медицинских высших учебных заведений довести настоящий приказ до патологоанатомов для руководства и исполнения со дня введения в действие настоящего приказа.

3. Департаменту лечебно-профилактической работы направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Министерство юстиции Республики Казахстан.

4. Департаменту организационно-правовой работы после государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан обеспечить официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на директора Департамента лечебно-профилактической работы Министерства здравоохранения Республики Казахстан Исмаилова Ж.К.

6. Настоящий приказ вводится в действие со дня его официального опубликования.

Утверждены приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2006 года N 567

Правила
патологоанатомического вскрытия, производимого
независимыми организациями здравоохранения

1. Общие положения

1. Настоящие Правила разработаны в соответствии с Законом Республики Казахстан «Об охране здоровья граждан» и определяют порядок проведения патологоанатомического вскрытия, производимого независимыми организациями здравоохранения. K090193

2. Патологоанатомическое вскрытие, производимое независимыми организациями здравоохранения, определяет патологоанатомическое исследование трупа больного, которое производится патологоанатомами, работающими в организациях, не имеющих административно-финансовой или иной зависимости от организации здравоохранения, где наступила смерть больного.

2. Порядок проведения патологоанатомического вскрытия,
производимого независимыми организациями здравоохранения

3. Патологоанатомическое вскрытие производится по требованию близких родственников или законного представителя умершего, с оформлением протокола вскрытия и заключения о причинах и механизме смерти.

4. Патологоанатомическое вскрытие производится в организациях здравоохранения, являющихся самостоятельным юридическим лицом и не находящихся в служебной или иной зависимости от медицинских организаций, где умершему при жизни оказывалась медицинская помощь: в городских и областных централизованных патологоанатомических бюро, не входящих в структуру организации здравоохранения; на кафедрах патологической анатомии медицинских высших учебных заведений.

5. В случаях смерти больного в республиканских организациях здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан патологоанатомическое вскрытие, в качестве независимой организации, должны проводить кафедры патологической анатомии медицинских высших учебных заведений.

6. При отсутствии прозектуры при кафедре высшего учебного заведения, вскрытие производится сотрудниками кафедры на базе прозектуры организации здравоохранения, где наступила смерть больного или на базе городских и областных централизованных патологоанатомических бюро, не входящих в структуру организации здравоохранения.

7. Патологоанатомическое вскрытие производится при предоставлении в администрацию организации здравоохранения, где наступила смерть больного, письменного заявления близких родственников или законного представителя умершего.

8. Патологоанатомическое вскрытие производится при представлении в морг с трупом: направления, истории болезни или истории родов с амбулаторной картой беременной, или истории развития новорожденного, оформленных в установленном порядке.

9. Представляемые для проведения вскрытия трупов, история болезни или история родов с амбулаторной картой беременной, или история развития новорожденного, должны содержать: заключительный клинический диагноз с датой его установления, посмертный эпикриз, подлинники материалов проведенных исследований, визу руководителя или заместителя руководителя организации здравоохранения с указанием цели направления на независимое патологоанатомическое вскрытие.

10. Патологоанатомическое вскрытие может производиться в любые сроки после констатации биологической смерти.

11. При выявлении во время патологоанатомического вскрытия признаков насильственной смерти или подозрений на нее, патологоанатому необходимо:
1) направить письменное уведомление начальнику патологоанатомического бюро (заведующему кафедрой) или его заместителю и в администрацию организации здравоохранения, где наступила смерть больного;
2) принять меры к сохранению трупа, его органов и тканей для дальнейшего судебно-медицинского исследования;
3) оформить на проведенную часть прерванного патологоанатомического вскрытия протокол с обоснованием передачи трупа для производства судебно-медицинского исследования.

12. При необходимости патологоанатом может направить историю болезни (историю родов, амбулаторную карту беременной или историю развития новорожденного) на рецензию специалисту, имеющему высшую категорию с целью оценки качества проведенного лечения больного, техники проведения медицинских манипуляций и оценки качества медикаментозной терапии.

13. При патологоанатомическом вскрытии обязательно присутствие представителя администрации организации здравоохранения, направившего труп умершего на патологоанатомическое вскрытие, производимое независимыми организациями здравоохранения.

14. Присутствие близких родственников или законного представителя умершего при проведении независимого патологоанатомического вскрытия не допускается.

15. В случаях смерти больного в амбулаторно-поликлинических условиях при направлении на патологоанатомическое вскрытие трупа амбулаторно-поликлиническая организация прилагает следующую сопроводительную документацию:
1) бланк-направление на патологоанатомическое вскрытие;
2) медицинскую карту амбулаторного больного с записью о констатации смерти, с заключительным клиническим диагнозом и посмертным эпикризом.

16. В случае доставки трупа скорой медицинской помощью прилагается сопроводительный лист скорой помощи.

17. На случаи смерти больного в машине скорой медицинской помощи распространяется порядок проведения вскрытий трупов, умерших в стационаре.

18. Результаты патологоанатомического вскрытия, производимого независимыми организациями здравоохранения, оформляются в виде протокола патологоанатомического вскрытия и заключения о причинах и механизме смерти. Копия протокола патологоанатомического вскрытия с заключением о причинах и механизме смерти направляется в местные органы государственного управления здравоохранения. Оригинал протокола патологоанатомического вскрытия и заключения о причинах и механизме смерти остается в медицинской организации, где производилось патологоанатомическое вскрытие.

19. Близкие родственники или законный представитель умершего, подписавшие заявление о проведении патологоанатомического вскрытия, производимого независимыми организациями здравоохранения, могут ознакомиться с результатами исследования с выдачей на руки копии заключения о причинах и механизме смерти.

Патологоанатомическое исследование приказ

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

от 23 июля 2008 года N 658

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПРИНЦИПОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

В целях совершенствования работы патологоанатомической службы Воронежской области и упорядочения требований к современному научно-методическому уровню проводимых в ней исследований приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

1.1. Положение о порядке назначения, отмены и проведения патологоанатомических вскрытий трупов взрослых людей.

1.2. Положение о порядке назначения и проведения патологоанатомического исследования трупов мертворожденных, новорожденных.

1.3. Положение о патогистологическом исследовании операционно-биопсийного материала.

1.4. Положение об изъятии материала для бактериологического, вирусологического или серологического исследования из трупа больного, умершего от инфекционного заболевания или при подозрении на него.

1.5. Положение о клинико-анатомической конференции.

1.6. Положение о назначении биохимического и химического исследований.

2. Главным врачам государственных здравоохранения:

2.1. Направлять трупы умерших больных в соответствии Положением о порядке назначения, отмены и проведения патологоанатомических вскрытий трупов взрослых людей, утвержденным настоящим Приказом.

2.2. Направлять операционно-биопсийный материал на патогистологическое исследование в соответствии с Положением о патогистологическом исследовании операционно-биопсийного материала, утвержденным настоящим приказом;

2.3. Проводить патологоанатомические конференции не реже 1 раза в месяц.

3. Рекомендовать главам городских округов и муниципальных районов области поручить руководителям подведомственных учреждений здравоохранения, оказывающим патологоанатомическую помощь, руководствоваться в работе положениями пунктов 2.1 — 2.3 настоящего Приказа.

4. Начальнику государственного учреждения здравоохранения «Воронежское областное патологоанатомическое бюро» (далее ГУЗ «ВОПАБ») обеспечить:

4.1. Своевременное качественное исследование операционно-биопсийного (аутопсийного) материала.

4.2. Участие врачей-патологоанатомов в клинико-анатомических конференциях.

5. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ, ОТМЕНЫ И ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ ТРУПОВ ВЗРОСЛЫХ ЛЮДЕЙ

Исполняющий обязанности
руководителя главного управления
М.В.ИВАНОВ

Утверждено
приказом
Главного управления
здравоохранения Воронежской области
от 23.07.2008 N 658

Патологоанатомические вскрытия (аутопсии, секции) производятся с целью уточнения и контроля достоверности и полноты прижизненной диагностики, адекватности проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий для получения материалов о патоморфозе болезней и патологических процессов под воздействием лечебных, социальных и экологических факторов. Материалы патологоанатомических вскрытий, отраженные во врачебных свидетельствах о смерти, являются наиболее достоверной информацией о структуре заболеваемости и причинах смерти населения, необходимых для медицинской и государственной статистики. Информация, получаемая в результате анализа летальных исходов, может использоваться как наиболее объективный критерий качества лечебно-диагностического процесса на всех его этапах и в целях аккредитации и лицензирования лечебных учреждений, при выработке наиболее рациональной системы оплаты труда работников системы здравоохранения. Систематическое участие клиницистов и сотрудников параклинических служб в анализе летальных исходов необходимо для успешного формирования и совершенствования уровня их клинического мышления. Порядок назначения и отмены патологоанатомических вскрытий.

Исходя из вышеизложенного и основываясь на законодательстве Российской Федерации, устанавливается нижеследующий порядок назначения и отмены патологоанатомических вскрытий вне зависимости от места смерти человека:

1. Не допускается отмена патологоанатомического вскрытия:

1.1. Во всех случаях неясного прижизненного диагноза и непосредственной причины смерти (вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре).

1.2. При инфекционных заболеваниях (включая туберкулез) или при подозрении на них.

1.3. Во всех случаях смерти в связи с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий (в том числе в случаях смерти больного во время или после операции).

1.4. При заболеваниях, связанных с последствиями экологических катастроф.

1.5. В случаях смерти больных онкологическими заболеваниями, если не проводилась прижизненная патоморфологическая верификация онкологического процесса.

1.6. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов (в том числе и при трансфузиологических осложнениях).

1.7. Во всех случаях смерти беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода).

1.8. При наличии письменного заявления законных представителей умершего о необходимости проведения патологоанатомического вскрытия.

2. Патологоанатомическое вскрытие не назначается:

2.1. При наличии письменного заявления законных представителей умершего об отмене патологоанатомического вскрытия последнее не назначается во всех случаях, за исключением перечисленных в пункте 1 настоящего Положения.

3. В тех случаях, когда во время проведения патологоанатомического вскрытия выявляются признаки насильственной смерти или подозрение на нее, патологоанатомическое вскрытие прекращается, врач-патологоанатом, начавший это вскрытие, принимает все необходимые меры для сохранения трупа, его органов и тканей для последующего судебно-медицинского вскрытия, сообщает об этом факте заведующему отделением, который ставит в известность начальника бюро или его заместителя по патоморфологии для незамедлительного официального уведомления органов прокуратуры или милиции. На проведенную часть такого вскрытия оформляется протокол по общепринятой форме. Последующее судебно-медицинское исследование такого трупа целесообразно проводить в этом же патологоанатомическом отделении силами ГУЗ «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы». Порядок оформления сопроводительной медицинской документации, поступающей в патологоанатомическое отделение при направлении в него трупов взрослых людей на патологоанатомическое вскрытие.

4. Патологоанатомическое вскрытие человека, умершего в стационаре, производится только на основании направления главного врача государственного или муниципального учреждения здравоохранения и представленной вместе с трупом оформленной медицинской карты стационарного больного.

5. Истории болезни умерших в стационаре за предшествующие сутки доставляются в патологоанатомическое отделение не позднее 10 часов утра.

6. Оформленные медицинские карты умерших из стационаров доставляются в соответствующие патологоанатомические отделения одновременно с трупом.

7. Оформленной медицинской картой стационарного больного считается такая медицинская карта, на титульном листе которой имеется заключительный клинический диагноз с датой его установления, посмертный эпикриз с суждением о непосредственной причине смерти больного. Посмертный эпикриз и заключительный диагноз оформляются врачом, лечившим данного больного, и визируются заведующим отделением. В выходные и праздничные дни в случаях необходимости заключительный клинический диагноз и посмертный эпикриз оформляются дежурным врачом по профилю того отделения, где умер данный больной, и визируются ответственным дежурным врачом больницы. Во все остальные дни медицинские карты, направляемые в патологоанатомические отделения, визируются главным врачом больницы или его заместителем по медицинской части, а при их отсутствии — ответственным дежурным врачом больницы. В визе в обязательном порядке указывается цель направления трупа в патологоанатомическое отделение: «на патологоанатомическое вскрытие», «на судебно-медицинское исследование», «на временное сохранение трупа».

8. При наличии письменного заявления законных представителей умершего оно вместе с визой главного врача или его заместителя по медицинской части вклеивается в историю болезни сразу же за титульным листом.

9. Медицинские карты умерших, направляемых на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование, доставляются в патологоанатомическое отделение с подлинниками всех исследований, проведенных данному умершему: рентгенограммами, электрокардиограммами, всеми лабораторными анализами, картами анестезиологических и реанимационных пособий и т.д. и с описанием и заключением специалистов по всем видам проведенных исследований.

Порядок проведения патологоанатомического вскрытия:

1. Перед началом патологоанатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает представленную медицинскую документацию, при необходимости получает уточнения и разъяснения у лечащих врачей.

2. В процессе патологоанатомического вскрытия производящий его врач уточняет у лечащих врачей интересующие его особенности течения болезни и лечения больного, дает необходимые пояснения лечащим врачам.

3. По завершении патологоанатомического вскрытия производивший его врач, а при необходимости заведующий патологоанатомическим отделением подводит итоги вскрытия, выносит свое суждение о патологоанатомическом диагнозе, непосредственной причине смерти, совпадении или расхождении клинического и патологоанатомического диагноза, проводит предварительное обсуждение причины и роли диагностической ошибки, намечает последующие действия, направленные на верификацию диагноза.

4. Присутствие лечащих врачей на патологоанатомическом вскрытии является обязательным, без лечащего врача патологоанатомическое вскрытие не производится. Явка других врачей на патологоанатомическое вскрытие по вызову из патологоанатомического отделения является строго обязательной.

5. При выявлении при патологоанатомическом вскрытии острого инфекционного заболевания или подозрения на него врач, производящий вскрытие, незамедлительно информирует об этом заведующего отделением, а он в свою очередь — начальника бюро или его заместителя по патоморфологии, а также передает об этом телефонограмму в эпидемиологический отдел Главного управления здравоохранения Воронежской области.

6. При патологоанатомическом вскрытии не допускается обезображивание тела умершего, особенно его открытых частей.

II. Патологоанатомическое исследование трупа

2.1. Общие положения

2.1.1. Патологоанатомическое исследование трупа может быть начато лишь после появления ранних трупных изменений (охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение). До появления указанных изменений исследование трупа может быть произведено только после констатации факта смерти в установленном порядке.

2.1.2. Патологоанатомическое исследование трупа производят в специализированных учреждениях или на базе патологоанатомических отделений государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

2.1.3. Поступивший труп, одежду и различные предметы, доставленные с трупом, регистрируют в установленном порядке.

2.1.4. Трупы хранят в условиях, препятствующих развитию поздних трупных изменений и при температуре воздуха в помещении 0 — +2 град. С.

2.1.5. Одежду трупа и иные доставленные с ним предметы сохраняют до начала производства патологоанатомического исследования в том состоянии, в каком они поступили. При необходимости врач-патологоанатом поручает санитару осуществить конкретные мероприятия, направленные на предупреждение порчи доставленных предметов (просушить одежду, развесить ее на манекенах и т.п.).

2.1.6. В своей работе врач-патологоанатом руководствуется документами, регулирующими организацию противоэпидемического режима патологоанатомических отделений в случаях подозрения или обнаружения особо опасных инфекций (чума, холера и др.), вирусных гепатитов, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок.

2.1.7. В помещениях, где проводится исследование трупа, ежедневно производят влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств с моющими свойствами.

2.1.8. Секционные столы, столики, тазы и другие предметы для исследования трупа и его органов, решетки на полу, полы в секционном зале и трупохранилище, инструменты, перчатки, клеенчатые фартуки и нарукавники ежедневно следует по окончании исследования трупов тщательно обмывать с использованием дезинфицирующих средств с моющими свойствами.

2.1.9. Еженедельно в секционном зале и трупохранилище должна производиться полная и тщательная уборка с мытьем окон и стен (выложенных кафелем или окрашенных масляной краской) мылом или содой и 3-процентным раствором хлорамина либо другим моющим и дезинфицирующим средством. Ежемесячно и во всех случаях выявления трупов умерших от инфекционных заболеваний производят заключительную дезинфекцию всех помещений.

2.1.10. Врачам-патологоанатомам, среднему и младшему медицинскому персоналу, принимающему участие в проведении исследований трупа, целесообразно проводить вакцинацию против вирусного гепатита В. В целях личной профилактики в ГУЗ «Воронежское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомических отделениях МУЗ ГО г. Воронеж, патологоанатомических отделениях МУЗ ЦРБ рекомендуется иметь аптечку «Анти-ВИЧ».

2.1.11. При наличии на трупе вшей или чесоточных клещей производят обработку специальными средствами — педикулоцидами.

2.1.12. В помещениях, где находятся трупы (трупохранилище, секционные комнаты и др.) необходимо проводить работы по истреблению грызунов, руководствуясь санитарными правилами по организации и проведению дератизационных мероприятий.

2.1.13. При выборе средств дезинфекции, дезинсекции и дератизации, а также правил работы с ними следует руководствоваться требованиями соответствующих санитарных правил.

2.1.14. Для проведения дезинфекционных мероприятий могут быть использованы средства из групп галоидосодержащих, кислородсодержащих и поверхностно-активных веществ.

2.1.15. Исследование трупов с подозрением на особо опасные инфекции, вызываемые микроорганизмами 1 — 2-й групп патогенности, следует производить в соответствии с санитарными правилами по безопасности работы с микроорганизмами этих групп патогенности.

2.1.16. После вскрытия тел умерших от особо опасных инфекций дезинфекцию помещений производят силами и средствами учреждений и организаций государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

2.1.17. Исследование трупов ВИЧ-инфицированных производят в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2.1.18. В целях обеспечения защиты врача-патологоанатома от инфицирования ВИЧ во время проведения исследования трупа необходимо иметь следующие защитные средства:

— одноразовую марлевую маску;

— очки и защитный экран на лицо;

— две пары резиновых анатомических перчаток.

2.1.19. Обеззараживание инфицированного ВИЧ-материала и инструментария производят таким же образом, как при гепатите, руководствуясь требованиями соответствующих санитарных правил.

2.1.20. При загрязнении незащищенных халатом и перчатками частей тела врача (санитара) кровью из трупа или другим взятым материалом быстро очищают загрязненную поверхность раствором дезинфектанта (например, хлорамином); при попадании зараженного материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05-процентным раствором перманганата калия.

2.1.21. Перед снятием фартука смачивают марлевую салфетку раствором дезинфектанта и тщательно его протирают, после чего фартук снимают и складывают наружной стороной внутрь. Отдельными салфетками, обильно смоченными раствором дезинфектанта, протирают нарукавники, резиновые перчатки. Использованные при исследовании трупа халаты, шапочку, маску марлевую помещают в непромокаемый мешок или пластиковый пакет определенного цвета с предупредительной надписью, предназначенный исключительно для сбора и удаления инфицированных отходов.

2.1.22. Секционный инструментарий, использованный при исследовании трупа, помещают в специальный герметически закрывающийся контейнер с маркировкой. Для повторного использования эти инструменты очищают, высушивают и дезинфицируют в емкостях с дезинфицирующим раствором.

2.1.23. Загрязненные кровью предметы помещают для последующего обеззараживания и уничтожения в пластиковые мешки специальной окраски в соответствии с правилами ликвидации инфицированного материала.

2.1.24. На банках или иной посуде с секционным материалом, направленным на лабораторное исследование, делают предупредительную надпись. При транспортировке все банки с материалом необходимо герметически закрыть резиновой пробкой и резиновой пленкой и поместить во второй непромокаемый и неповрежденный контейнер, также закрывающийся герметически. Все материалы направляют только с нарочным. Фиксированный секционный материал хранят в специально отведенном и, желательно, опечатанном закрытом помещении. Хранение и дальнейшую работу с этим материалом следует проводить в строгом соответствии с установленным порядком.

2.1.25. По окончании работы с ВИЧ-инфицированным материалом и снятия защитной одежды весь медицинский персонал обязан тщательно вымыть руки и обработать их антисептиком.

Читайте так же:  Договор купли-продажи транспортного средства 2019 консультант

2.1.26. Для захоронения трупа на дно гроба кладут клеенку.

2.1.27. Все потенциально зараженные материалы, использованные при лабораторных исследованиях, по миновании надобности подвергают обеззараживанию в соответствующих режимах.

2.2. Техника выполнения исследования трупа

Исследование трупа включает следующие действия врача-патологоанатома:

— ознакомление с представленной документацией;

— планирование исследования трупа;

— наружное исследование трупа;

— внутреннее исследование трупа;

— взятие биологического материала;

— оформление протокольной (исследовательской) части;

— составление патологоанатомического диагноза;

— оформление медицинского свидетельства о смерти;

— оформление запросов о предоставлении материалов;

— лабораторные исследования взятого биологического материала;

— комплексная оценка результатов вскрытия трупа, лабораторных исследований и данных из представленных материалов;

— оформление патологоанатомического эпикриза.

Изложенная общая схема последовательности действий врача-патологоанатома в каждом конкретном случае может изменяться, уточняться или дополняться.

2.2.1. Ознакомление с представленной документацией:

— перед началом патологоанатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает представленную медицинскую документацию, при необходимости получает уточнения и разъяснения у лечащих врачей.

2.2.1.1. В процессе патологоанатомического вскрытия производящий его врач-патологоанатом уточняет у лечащих врачей интересующие его особенности течения болезни и лечения больного, дает необходимые пояснения лечащим врачам.

2.2.2. Планирование исследования трупа. После ознакомления с представленными документами врач-патологоанатом, руководствуясь настоящим приказом, а также нормативными документами и иными информационно-методическими материалами о проведении исследования трупа при отдельных видах смерти, а также вопросами, которые могут возникнуть в ходе клинико-анатомического разбора данного случая, определяет:

2.2.2.1. Объем проводимого исследования в целом.

2.2.2.2. Последовательность исследования полостей, систем и органов трупа, а также применение необходимых для этого специальных методик, приемов или проб.

2.2.2.3. Характер, последовательность и количество намеченного к взятию биологического материала.

2.2.2.4. Объем работы вспомогательного персонала (лаборантов, медицинских регистраторов и санитаров) по подготовке соответствующего оснащения, инструментария, посуды, инвентаря, упаковочного и другого материала.

В процессе выполнения конкретного исследования в намеченный план могут вноситься коррективы.

2.2.3. Наружное исследование трупа включает в себя:

— исследование одежды, обуви и иных предметов, доставленных с трупом в случае смерти на дому или при поступлении в лечебное учреждение;

— биологическую характеристику трупа;

— исследование следов медицинских манипуляций, в том числе повреждений, в необходимых случаях фотографирование и зарисовку их на контурных схемах частей тела человека;

— другие действия врача-патологоанатома, обусловленные спецификой конкретного случая.

2.2.3.1. Исследование одежды начинают с перечисления отдельных ее предметов, их состояния и положения на трупе в момент осмотра. Отмечают предполагаемый вид материала (шелк, шерсть и др.), цвет, степень изношенности, сохранность петель, пуговиц и застежек. При наличии на одежде, обуви и головном уборе повреждений и участков загрязнения указывают их точную локализацию (пользуясь стандартными наименованиями частей одежды и обуви), форму, размеры, расстояния от швов и других конкретных константных ориентиров (деталей) одежды (карманы, клапаны, края бортов и др.), направление, характер краев и концов и другие особенности. Выясняют взаиморасположение повреждений и участков загрязнения на одежде с повреждениями (следами) на трупе. Повреждения и загрязнения измеряют и фотографируют (при необходимости).

Перед снятием одежды необходимо провести исследование трупного окоченения в разных группах мышц и трупного охлаждения.

2.2.3.2. Исследование биологической характеристики трупа начинают с определения внешних признаков пола, возраста, телосложения, степени упитанности, измерения длины тела трупа и при наличии возможности — его массы.

Трупы новорожденных и детей в возрасте до одного года взвешивают.

Телосложение определяют как гиперстеническое, нормостеническое, астеническое; при необходимости отмечают параметры отдельных частей тела.

2.2.3.3. Исследуют трупные изменения.

2.2.3.3.1. Определяют на ощупь охлаждение тела трупа в прикрытых одеждой и обнаженных частях тела.

2.2.3.3.2. Устанавливают по плотности и рельефу скелетных мышц (лица, шеи, верхних и нижних конечностей), объему движений в суставах наличие (отсутствие) трупного окоченения, его распространенность и степень выраженности.

2.2.3.3.3. Отмечают наличие (отсутствие) трупных пятен, их локализацию по областям тела, распространенность, интенсивность (островковые, сливные, обильные, скудные), характер, цвет, наличие кровоизлияний в кожу на их фоне; при необходимости делают крестообразные надрезы кожи для дифференциации трупных пятен и кровоизлияний.

2.2.3.3.4. Определяют локальные участки подсыхания кожи в области прижизненных и посмертных механических повреждений (пергаментные пятна).

2.2.3.3.5. При наличии поздних трупных изменений отмечают гнилостный запах и увеличение размеров трупа («гигантский труп»); степень выраженности трупной зелени, гнилостной венозной сети кожи, гнилостных пузырей, гнилостной эмфиземы; приводят их локализацию, цвет, размеры, форму, признаки выпадения прямой кишки, матки.

2.2.3.5. Исследование головы. При ее ощупывании отмечают состояние костей мозгового и лицевого черепа, наличие подвижности, деформации и других особенностей. Особо тщательно осматривают волосистую часть, отмечая цвет и длину волос, облысение и т.д. Указывают, открыты ли глаза, определяют цвет радужной оболочки и диаметр зрачков, консистенцию глазных яблок; отмечают цвет, кровенаполнение, влажность белочной и соединительной оболочек (бледность, отечность, желтушность, наличие экхимозов), одутловатость лица. Указывают на наличие (или отсутствие) и характер выделений из отверстий носа, рта и ушей. Осматривают переходную кайму и слизистую оболочку губ. Отмечают, открыт ли рот, сомкнуты ли зубы, имеется ли ущемление языка. Указывают цвет и особенности видимых зубов, наличие и количество коронок, протезов, в том числе из желтого или белого металла. Описывают состояние альвеолярной поверхности десен отсутствующих зубов. Отмечают наличие (или отсутствие) в полости рта содержимого и его характер.

2.2.3.6. Осмотр шеи, груди, живота, спины, верхних и нижних конечностей, подмышечных впадин, складок кожи под молочными железами, промежности и области заднепроходного отверстия. При исследовании трупов женщин определяют форму и размеры молочных желез, пигментацию околососковых кружков и белой линии живота, наличие выделений из сосков при надавливании на молочные железы, рубцов беременности и других особенностей.

2.2.3.7. Исследование наружных половых органов. У мужчин определяют состояние крайней плоти, мошонки, наружного отверстия мочеиспускательного канала; у женщин — состояние промежности, половых губ, входа во влагалище. Указывают на наличие (или отсутствие) выделений, повреждений, рубцов, язв и других особенностей. Определяют состояние заднепроходного отверстия и кожи вокруг него.

2.2.3.8. Исследование костей скелета (на ощупь). Отмечают наличие патологической подвижности или деформации.

2.2.3.9. Все обнаруженные при наружном исследовании повреждения и следы медицинских манипуляций описывают при последовательном осмотре различных областей трупа либо отдельно в конце раздела — «Наружное исследование».

2.2.3.9.1. Для каждого повреждения в отдельности указывают его вид (кровоподтек, ссадина, рана), точную анатомическую локализацию, форму, размеры, направление по оси тела, цвет, характер краев и концов, особенности рельефа ссадин, наличие канала, признаки воспаления или заживления, наличие участков наложения и загрязнения, состояние окружающих тканей. При наличии однотипных повреждений допускается их группировка при описании по отдельным анатомическим областям с соблюдением указанных выше требований.

2.2.3.9.2. При определении локализации повреждения указывают соответствующую анатомическую область и расстояние от повреждения до ближайших анатомических точек-ориентиров, используя систему прямоугольных координат.

2.2.3.9.3. Форму повреждения описывают применительно к форме геометрических фигур (треугольная, круглая, овальная и т.д.).

2.2.3.9.4. Для обозначения цвета повреждений используют основные цвета и оттенки.

2.2.3.9.5. Размеры повреждений указывают только по метрической системе мер, используя для измерения линейки из твердого материала (металла, пластмассы).

2.2.3.9.6. При исследовании участков наложений или загрязнений в области повреждений дополнительно отмечают предполагаемый характер вещества (кровь и т.д.) и локализацию.

2.2.3.9.7. При исследовании состояния тканей, прилежащих к повреждению, отмечают наличие или отсутствие отека (припухлости); цвет, форму, интенсивность, четкость границ, размеры кровоизлияния. Для выявления указанных изменений целесообразно производить крестообразные разрезы.

2.2.3.9.8. Для уточнения характера и особенностей повреждений или болезненных изменений костей скелета вначале (при наличии технической возможности) производят их рентгенографию, затем рассекают мягкие ткани, исследуют кости и окружающие ткани на месте и следы медицинских манипуляций.

2.2.3.9.9. При необходимости производят исследование мягких тканей задней поверхности тела. В зависимости от особенностей конкретного случая исследование тканей задней поверхности тела можно производить после окончания внутреннего исследования трупа.

2.2.3.9.10. При необходимости отмечают расположение наружных повреждений на контурных изображениях частей тела человека.

2.2.3.9.11. При необходимости и наличии технической возможности повреждения на теле фотографируют. Производят снимки не только обзорного характера (общий вид тела с повреждениями), но и отдельных повреждений, используя масштабную линейку.

Фотографирование повреждений на теле осуществляет либо врач-патологоанатом, либо лаборант под его руководством.

2.2.4. Внутреннее исследование трупа включает вскрытие полостей (черепа, грудной и брюшной) и рассечение внутренних органов. Позвоночник и спинной мозг подлежат обязательному исследованию при наличии их заболевания.

2.2.4.1. Способ вскрытия трупа, последовательность и приемы исследования полостей и органов определяет врач-патологоанатом, руководствуясь предварительными сведениями об обстоятельствах смерти, особенностями конкретного случая, задачами исследования и соответствующими информационно-методическими документами. Целесообразно придерживаться системного порядка при исследовании и оформлении результатов секции трупа: система органов дыхания, система органов мочевыделения и органы половой системы, эндокринные органы, органы кроветворения и иммунные органы, система органов кровообращения, система органов пищеварения, ЦНС).

2.2.4.2. Повреждения, причиненные в процессе проведения патологоанатомического исследования трупа (переломы ребер, хрящей гортани, костей черепа и т.п.), в обязательном порядке должны быть зафиксированы письменно.

2.2.4.3. При подозрении на пневмоторакс или воздушную (газовую) эмболию предварительно производят соответствующую пробу, прокалывая плевральные полости или желудочки сердца под водой с обязательным описанием проведенной пробы в протоколе исследования.

2.2.4.3.1. Проба на воздушную эмболию обязательна при подозрении на повреждение сердца, легких, крупных кровеносных сосудов и в случаях, когда наступлению смерти предшествовало медицинское вмешательство (хирургическая операция на указанных органах, пункция, введение канюли, катетеризация сосудов и др.).

2.2.4.4. Разрезы мягких тканей производят, по возможности не затрагивая наружные повреждения, хирургические разрезы, свищи, дренажи, катетеры, канюли, выпускники и др., а также оставшиеся в ранах инородные предметы. Отмечают цвет мышц, наибольшую толщину подкожной жировой клетчатки, наличие (или отсутствие) травматических или патологических изменений.

2.2.4.5. До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей их осматривают на месте. Отмечают правильность расположения органов, пороки их развития, степень заполнения легкими плевральных полостей; высоту стояния диафрагмы; наличие спаек в плевральных и брюшной полостях; состояние пристеночной плевры и брюшины, брыжейки, лимфатических узлов; вздутия или спадения желудка, петель кишечника; степень кровенаполнения верхней и нижней полых вен. Указывают на наличие или отсутствие постороннего запаха от полостей и органов трупа. При обнаружении забрюшинной гематомы определяют ее размеры и уровень расположения.

2.2.4.5.1. В необходимых случаях для обнаружения (или исключения) наличия тромбоэмболии или инородных тел в дыхательных путях производят на месте рассечения и осмотр основного ствола и главных ветвей легочной артерии либо соответственно гортани и трахеи.

2.2.4.6. Для извлечения органов применяют по усмотрению врача-патологоанатома и в зависимости от конкретных обстоятельств метод раздельной или полной эвисцерации (органы извлекают единым комплексом и исследуют разрезами без их разделения). Возможно применение других методов: Вирхова (каждый орган извлекают отдельно), Абрикосова (органы извлекают в виде 5 комплексов: 1) органы шеи с органами грудной клетки; 2) кишечник; 3) селезенка; 4) печень с желудком, 12-перстной кишкой и поджелудочной железой; 5) почки с надпочечниками, мочеточниками и органами малого таза), Киари — Мариша (органы вскрывают на месте в трупе и потом извлекают для детального исследования, взвешивания и измерения), Лютелю (органы выделяют единым комплексом и исследуют разрезами отдельно). Важно обеспечить хороший доступ к органам трупа, возможность их детального исследования и при необходимости сохранить топографические соотношения между ними и повреждениями.

2.2.4.7. Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения; в полых органах определяют характер и объем содержимого. Взвешивают головной мозг, сердце, легкие (раздельно), печень, селезенку, почки (раздельно). Взвешивание щитовидной, зобной и поджелудочной желез, надпочечников, гипофиза, эпифиза и иных органов производят при наличии в них признаков патологии.

2.2.4.8. При исследовании головы отмечают состояние внутренней поверхности мягких покровов (цвет, влажность, консистенция, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их локализация, форма и размеры, в том числе и толщина); осматривают с поверхности и на разрезе височные мышцы.

Измеряют толщину лобной, височных, теменных и затылочной костей на распиле, а также продольный и поперечный размеры черепа (при исследовании трупов детей раннего возраста). Отмечают состояние швов черепа.

Описывают степень напряжения и цвет твердой мозговой оболочки, сращение ее с костями, кровенаполнение сосудов и пазух, прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек, характер подпаутинного содержимого и цистерн. Отмечают симметричность полушарий, степень выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краем серповидного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия. На поперечных или продольных (в зависимости от избранного врачом метода исследования мозга отмечают выраженность общего рисунка строения мозговой ткани и ее анатомических структур, в особенности в стволовом отделе, а также степень ее влажности и кровенаполнения. Описывают содержимое желудочков, состояние эпендимы и сплетений, определяют, не расширены ли желудочки. Исследуют сосуды основания мозга, отмечая наличие анатомических аномалий, атеросклеротических изменений, аневризм.

Измеряют гипофиз, описывают рисунок и цвет его ткани на разрезе.

При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения мозга, опухолей указывают их точную локализацию в пределах полушария, доли и ее поверхности, размеры, массу, объем, вид и форму с поверхности и на разрезах, состояние вещества головного мозга по периферии очага.

После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа, описывают их особенности; при необходимости вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или наличие в них содержимого.

Распиливать кости свода черепа необходимо полностью, не допуская насильственного разъединения свода и основания черепа при неполном распиле костей.

2.2.4.9. При исследовании позвоночного канала обращают внимание на наличие в нем жидкости или крови, на состояние твердой оболочки спинного мозга. Спинной мозг извлекают с твердой мозговой оболочкой, описывают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последовательных (по сегментам) поперечных разрезах.

Осматривают позвонки и межпозвонковые диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Исследуют область атланто-окципитального сочленения для обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов, вывихов.

2.2.4.10. Разрезают магистральные артерии шеи. Отмечают наличие (или отсутствие) патологической извитости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов; осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кровоизлияний.

2.2.4.11. Исследуют язык, миндалины, гортань, дыхательное горло, глотку, щитовидную и паращитовидную железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани.

2.2.4.12. Исследование органов грудной полости включает осмотр переднего и заднего средостения, зобной железы, пищевода, бронхов, легких, сердца, аорты.

2.2.4.12.1. Осматривают легочную плевру, отмечают наличие наложений, кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию. Обращают внимание на консистенцию ткани легких, цвет ее с поверхности и на разрезах.

2.2.4.12.2. Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывают на наличие (или отсутствие) в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки, степень воздушности и кровенаполнения легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.

2.2.4.12.3. Метод вскрытия сердца и аорты избирает врач-патологоанатом. Метод должен предусматривать исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают состояние перикарда, количество и характер его содержимого, кровенаполнение полостей сердца и характер свертков крови, состояние эпикарда, эндокарда, миокарда, венечных артерий, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и перегородки, периметр аорты над клапанами, исследуют состояние ее внутренней оболочки на всем протяжении. При наличии патологии в сердце и легких производят раздельное взвешивание отделов сердца.

2.2.4.13. Последовательность исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяет врач-патологоанатом.

2.2.4.14. Исследуют желудок, отмечают его форму, количество и вид содержимого, состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний, язв, рубцов и др.). Вскрывают кишечник на всем протяжении, описывают характер и количество содержимого его различных отделов, цвет, состояние слизистой оболочки и другие особенности; отмечают расположение и вид червеобразного отростка.

2.2.4.15. При исследовании поджелудочной железы, печени, селезенки, надпочечников обращают внимание на внешний вид органа (форма, цвет), плотность ткани на ощупь, выраженность ее анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов селезенки. Органы измеряют и взвешивают. Отмечают вид и количество содержимого желчного пузыря, состояние его слизистой оболочки, проходимость протоков.

2.2.4.16. При исследовании почек определяют форму и размеры, описывают цвет, плотность ткани, характер поверхности после снятия капсулы, характер границы коркового и мозгового слоев, состояние слизистой оболочки лоханки и их просвета.

Определяют состояние просвета мочеточников и их слизистой оболочки.

2.2.4.17. Отмечают количество мочи в мочевом пузыре, ее цвет, прозрачность, вид и цвет слизистой оболочки, наличие конкрементов.

2.2.4.18. У женщин описывают форму матки, ее шейки и наружного зева, определяют размеры и консистенцию матки. Указывают на наличие слизистой пробки, раскрытие шейки (с обозначением степени раскрытия), отмечают характер выделений и повреждений. Исследуют состояние слизистого и мышечного слоев матки, а также труб, яичников, околоматочной клетчатки с сосудами и при необходимости состояние влагалища и его сводов.

2.2.4.19. У мужчин исследуют предстательную железу. Указывают форму, консистенцию, вид ткани, отмечают особенности ткани яичек.

2.2.4.20. По окончании исследования трупа все органы под контролем врача-патологоанатома помещают в полость туловища трупа, затем труп зашивают. Также зашивают дополнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы (кроме ветоши).

2.2.4.21. Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа, если это введение не вызвано потребностями применяемой методики (предваряющая вскрытие черепа чрезсосудистая фиксация вещества головного мозга и т.п.).

2.2.5. Взятие объектов для лабораторных исследований. Из трупа могут быть взяты какие-либо его части, внутренние органы и ткани, кровь, моча и т.п. для проведения последующих специальных исследований.

Врач-патологоанатом берет необходимый материал, а маркировку и упаковку его, выполнение препятствующих порче биологических объектов мероприятий и заполнение сопроводительной документации осуществляет средний и младший медицинский персонал под руководством врача-патологоанатома.

2.2.5.1. Количество и характер изымаемых объектов, а также необходимые виды их исследования определяет врач-патологоанатом, исходя из случая.

2.2.5.1.1. Кусочки внутренних органов и тканей для гистологического (гистохимического) исследования — во всех случаях смерти.

2.2.5.1.2. Мазки-отпечатки из дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов), легких и головного мозга для бактериологического и вирусологического исследований — во всех случаях скоропостижной (ненасильственной) смерти детей и в соответствующих случаях скоропостижной смерти взрослых.

2.2.5.1.3. Кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов для микробиологического и вирусологического исследования — при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний или бактериальных пищевых отравлений.

Читайте так же:  Наркологическая экспертиза в харькове

2.2.5.1.4. Кровь и моча для определения наличия и количественного содержания этанола за исключением случаев смерти взрослых лиц, длительно (более 36 часов) находившихся в стационаре, и малолетних детей направляется на судебно-химическое исследование в ГУЗ «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

2.2.6. Медицинское свидетельство о смерти заполняют в день окончания исследования трупа:

2.2.6.1. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти заполняют в случае экспертного исследования трупа мертворожденного или ребенка, умершего в первые 0 — 6 суток после рождения.

2.2.6.2. Если для установления или уточнения причины смерти необходимо проведение лабораторных исследований, то выдают предварительное свидетельство.

После получения результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений сразу же взамен предварительного свидетельства о смерти врач-патологоанатом составляет новое, окончательное свидетельство о смерти.

2.3. Взятие и направление трупного и иного материала на лабораторное исследование

2.3.1. Взятие объектов для проведения гистологического исследования:

2.3.1.1. Органы и ткани трупа берет для гистологического исследования врач-патологоанатом, производящий исследование трупа.

2.3.1.2. Кусочки вырезают острым ножом, пользоваться ножницами во избежание размятия тканей не рекомендуется. Нельзя скоблить поверхность кусочков, особенно слизистую и серозную оболочки. Рыхлые, легко распадающиеся ткани и массы (например, содержимое полости матки) берут на нож, не пользуясь пинцетом, и погружают в фиксирующую жидкость в марлевом мешочке.

2.3.1.3. Кусочки вырезают толщиной 0,5 — 1 см, длина и ширина может быть различной (обычно 1 x 1,5 см или 1,5 x 2 см), с таким расчетом, чтобы получаемый срез поместился под стандартное покровное стекло. Кусочки сразу же помещают в фиксирующую жидкость. Ввиду медленного ее проникновения в глубину ткани взятие на исследование более толстых кусочков не рекомендуется.

2.3.1.4. При взятии кусочков разрезы органов следует производить так, чтобы лучшим образом было видно их анатомическое строение. Например, в кусочке почки должны быть представлены корковое и мозговое вещество, в очаге пневмонии — центральный и периферические участки. При механических и иных повреждениях необходимо брать на исследование место повреждения с прилежащими здоровыми тканями.

2.3.1.5. При необходимости дать оценку каждого из имеющихся в одном и том же органе или ткани изменений их маркируют этикеткой. Подпись на этикетках делают черным графитовым карандашом. Для этикеток используют материал, устойчивый к действию фиксирующей жидкости (клеенка, фотобумага и др.).

2.3.1.6. Вырезанные кусочки помещают в 10 — 15-процентный раствор формалина. Его готовят из концентрированного раствора параформальдегида, добавляя к одной его части 9 частей воды. Использовать параформальдегид с белым осадком не следует. В таких случаях исходный концентрированный раствор помещают в вытяжной шкаф и подогревают до растворения осадка, после чего его уже можно использовать.

2.3.1.7. При необходимости использования нейтрального раствора формалина его готовят следующим образом: раствор формалина (37 — 40%) — 100 мл, вода дистиллированная — 900 мл, однозамещенный фосфат натрия — 4 г, безводный двузамещенный фосфат натрия — 6,5 г.

2.3.1.8. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем кусочков не менее чем в 10 раз. При этом следят, чтобы кусочки в растворе не слипались и не прилегали ко дну банки. Для этого на дно банки кладут слой ваты и раствор периодически взбалтывают. Во избежание подсыхания всплывших кусочков их сверху прикрывают ватой. Фиксацию в формалине проводят при комнатной температуре в течение 1 — 2 суток. Через одни сутки раствор меняют. Более длительная фиксация нежелательна.

2.3.1.9. Для фиксации нервной ткани при применении специальных окрасок используют нейтральный формалин. Для некоторых методик (например, окраска на гликоген) кусочки фиксируют в 96-процентном этаноле.

2.3.1.10. Подготовку фиксированных кусочков органов и тканей для гистологического исследования (вырезку) выполняет врач-патологоанатом, производивший исследование трупа. Оставшийся после вырезки материал собирают в маркированный марлевый мешочек и помещают его в плотно закрывающийся сосуд со свежим раствором формалина, хранящийся в течение одного года. По истечении 1 года «мокрый архив» утилизуется с составлением акта.

Утверждено
приказом
Главного управления
здравоохранения Воронежской области
от 23.07.2008 N 658

ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ МЕРТВОРОЖДЕННЫХ, НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

I. О порядке вскрытия мертворожденных и новорожденных, умерших в перинатальном периоде

1. Общие положения

1. Вскрытию и регистрации в протоколе патологоанатомического исследования подлежат все умершие в лечебных учреждениях новорожденные, а также мертворожденные массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более. Мертворожденные и умершие новорожденные, родившиеся в сроки беременности до 22 недель, имеющие массу менее 500 г и длину тела менее 25 см, вскрываются выборочно в научно-практических целях, и врачебное свидетельство о перинатальной смерти в этих случаях не выдается (см. Методические рекомендации «Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела от 500 г до 1000 г». Приложение к Приказу МЗ РФ N 318 от 04.12.1992 N 4).

2. Трупы мертворожденных и умерших новорожденных направляются на патологоанатомическое исследование вместе с последом.

3. Одновременно в патологоанатомическое отделение доставляется история болезни, содержащая посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз.

4. На вскрытии необходимо присутствие акушера и педиатра.

5. Главный врач родильного дома обеспечивает доставку всех трупов мертворожденных и умерших новорожденных в патологоанатомическое отделение не позднее 12 часов после родов мертворожденного или смерти новорожденного.

6. Свидетельство о перинатальной смерти или предварительное перинатальное свидетельство о смерти, протокол (карта) патологоанатомического исследования оформляются патологоанатомом в день вскрытия.

7. Патологоанатомический диагноз и заключение о непосредственной причине смерти оформляются патологоанатомом после завершения всего необходимого комплекса исследований.

8. В патологоанатомическом диагнозе должны быть отражены: нозология, этиология, патогенез и морфологические проявления заболевания в соответствии с положениями Международной классификации болезней действующего пересмотра.

9. При необходимости патологоанатомический диагноз строится как комбинированное основное заболевание, которое включает в себя конкурирующие, сочетанные или фоновые заболевания.

10. Учитывая системные взаимоотношения мать — плод — плацента, в патологоанатомическом диагнозе и эпикризе в случаях перинатальной смерти должна быть отражена связь между плодом или новорожденным с материнской патологией, патологией беременности, родов, а также состоянием последа с учетом острой и хронической плацентарной недостаточности.

11. При формулировании патологоанатомического диагноза перинатально умерших используются результаты патологоанатомического исследования плодов, новорожденных, последов, а также клинические данные о материнской патологии во время беременности и родов.

12. Гистологическое исследование секционного материала и последов должно производиться во всех 100% вскрытий.

13. Патологоанатомическое исследование трупов плодов и новорожденных имеет некоторые особенности по сравнению со вскрытием трупов детей более старшего возраста. Они относятся к вскрытию черепа, позвоночника, передней части грудной стенки, живота и конечностей, описанию признаков недоношенности или переношенности:

— вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа во избежание артифициальных кровоизлияний из переполненных сосудов головного мозга и его оболочек, легко травмируемых посмертно. Вскрытие грудной клетки удобнее проводить ножницами не по хрящевой, а по костной частям ребер для более широкого открытия плевральных полостей;

— особое внимание следует обращать на пупочное кольцо, для чего разрез от уровня пупка проводят левее средней линии, так чтобы пупочные артерии остались правее разреза. Тщательно осматривают состояние пупочных сосудов: их толщину, извилистость, содержимое. Из содержимого пупочных сосудов, даже при отсутствии видимых изменений, делают мазки для бактериологического исследования, а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки обязательно берут для приготовления гистологических препаратов;

— рекомендуется приготовление срезов с учетом исследования пупочной вены в области ворот печени, а пупочных артерий — на уровне мочевого пузыря;

— во всех секционных случаях следует проводить исследование одного из нижних эпифизов бедра для определения наличия ядра Беклара, диаметр которого у зрелого плода составляет 5 мм;

— после эвисцерации внутренних органов осматривают позвоночник, вскрывают позвоночный канал, исследуют спинной мозг и только после этого вскрывают полость черепа.

14. К особенностям патологоанатомического исследования трупов мертворожденных и новорожденных следует отнести исследование последа. Гистологическому исследованию подвергается плацента, пуповина и оболочки плода из разных мест, общим количеством не менее 20 кусочков.

II. О порядке вскрытия детских трупов

1. Патологоанатомическому исследованию подлежат трупы детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток и до 14 лет включительно.

2. При наличии признаков или при подозрении на насильственную смерть производится судебно-медицинское исследование.

3. В случаях смерти детей вне стационара при отсутствии признаков насильственной смерти или подозрения на нее вопрос о необходимости патологоанатомического исследования решается главным врачом лечебного учреждения, наблюдавшего данного больного при жизни.

4. Обязательному патологоанатомическому исследованию подлежат дети, умершие вне стационаров при следующих обстоятельствах:

4.1. При необходимости уточнения диагноза заболевания, приведшего к смерти.

4.2. При необходимости установления непосредственной причины смерти, в том числе и при так называемом «синдроме внезапной смерти».

4.3. В случаях смерти от инфекционного заболевания или при подозрении на него, включая туберкулез.

4.4. При наличии у умершего ребенка онкологического заболевания, не подтвержденного гистологическим исследованием.

5. Вскрытие трупов детей производится по общим правилам, изложенным в Положении о порядке назначения, отмены и проведения патологоанатомических вскрытий трупов взрослых людей, утвержденным настоящим Приказом.

6. При патологоанатомическом исследовании нельзя допускать обезображивания тела умершего, особенно его открытых частей. Изъятие внутренних органов для учебных или научных целей допускается, и специального разрешения родственников на данные процедуры не требуется.

7. Присутствие на патологоанатомическом вскрытии лечащего врача входит в его служебные обязанности и о каждом нарушении этого правила заведующий патологоанатомическим отделением обязан известить главного врача или его заместителя по лечебной части лечебного учреждения, откуда направлен труп.

В процессе вскрытия врач-патологоанатом, производящий вскрытие, уточняет у лечащих врачей интересующие его вопросы: особенности течения болезни, лечения и обследования больного и дает необходимые пояснения по ходу вскрытия. После завершения вскрытия с лечащими врачами обсуждаются итоги вскрытия, выносится суждение о патологоанатомическом процессе, диагнозе, непосредственной причине смерти, совпадении или расхождении диагнозов. При расхождении диагнозов проводится предварительное обсуждение причины и роли диагностической ошибки в танатогенезе. При необходимости к обсуждению итогов вскрытия привлекаются заведующие клиническим и патологоанатомическим отделениями, врачи параклинических служб, заместитель главного врача по лечебной части государственных или муниципальных учреждений здравоохранения и заместитель по патоморфологии ГУЗ «ВОПАБ». Их явка на вскрытие по приглашению врача-патологоанатома считается обязательной.

8. Для полноценного патологоанатомического исследования проводятся бактериологические, бактериоскопические, вирусологические (или иммунофлюоресцентные), серологические, биохимические и иные дополнительные исследования секционного материала и последа.

III. Исследование биопсийного и операционного материала в педиатрии производится в соответствии с Положением о патогистологическом исследовании операционно-биопсийного материала, утвержденным настоящим Приказом

Утверждено
приказом
Главного управления
здравоохранения Воронежской области
от 23.07.2008 N 658

ПОЛОЖЕНИЕ О ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

I. Правила направления биопсийного и операционного материала на патогистологическое исследование

1.1. Кусочки (фрагменты) органов и тканей, взятые с диагностической целью (диагностические биопсии), органы и ткани, удаленные при хирургических операциях (операционные биопсии), а также последы подлежат обязательному направлению на патологоанатомическое исследование (патогистологическое) исследование.

Категорически запрещается делить материал на части для одновременного направления в разные патологоанатомические отделения. В подобных случаях морфологические изменения, характерные для данного патологического процесса, могут оказаться только в одной части объекта, а следовательно, и результаты исследования будут различны. Это может дезориентировать лечащих врачей и нанести вред больному.

При отсутствии в государственном или муниципальном учреждении здравоохранения своего патологоанатомического отделения морфологический материал может быть передан на исследование в ГУЗ «ВОПАБ».

1.2. Материал для патогистологического исследования доставляется с соответствующей маркировкой и направлением на патогистологическое исследование (форма 014/У или компьютерная форма), которая заполняется лечащим врачом или врачом, осуществляющем забор материала для исследования. Вместо формы 014/У допускается использование специально разработанных компьютерных бланков.

1.3. Направление на патогистологическое исследование заполняется в двух экземплярах под копирку (если не используется компьютерная технология). В карту амбулаторного или стационарного больного лечащим врачом или врачом, осуществляющем забор материала для исследования, вносится запись о дате и методе забора материала.

1.4. В направлении на патогистологическое исследование четко обозначаются: наименование лечебного учреждения; фамилия, имя, отчество, возраст и пол больного; дата и время взятия материала; количество направляемых объектов; предполагаемый клинический диагноз; проводимое или проведенное ранее лечение (химиотерапевтическое, лучевое, оперативное и др.); данные предшествующего гистологического исследования (если оно производилось); фамилия, имя, отчество врача, направившего материал на исследование; другая информация, важная для установления патологоанатомического (патогистологического) диагноза.

1.5. Диагностический и операционный материал, доставленный на патогистологическое исследование, должен быть тщательно маркирован с указанием фамилии, инициалов больного и номера карты стационарного больного. Эти данные наносят (или наклеивают) на емкость с объектом, подлежащим исследованию. При помещении в одну посуду нескольких объектов каждый из них отдельно завязывается в марлю с прикрепленной к ней биркой, не размокающей в жидкости, на которой простым карандашом должен быть указан характер материала. Рекомендуется использование специальных контейнеров и бирок для направления материала на патогистологическое исследование. При направлении материала с плохо визуализируемыми патологическими изменениями врачу-клиницисту целесообразно прошить нитью или пометить специальным раствором (например, раствором бриллиантовой зелени) место, требующее прицельного морфологического исследования.

1.6. Диагностические биопсии доставляются в фиксаторе, например, 10-процентном нейтральном формалине, которым клинические отделения обеспечиваются по согласованию с патологоанатомическим отделением. Для некоторых специальных морфологических методов исследования используются и другие фиксаторы, их использование заранее согласовывается с патологоанатомическим отделением. При срочной доставке возможно использование физиологического раствора.

1.7. Операционный материал доставляется нефиксированным только непосредственно после операции. В остальных случаях удаленные органы и ткани заливаются фиксатором в достаточной по объему посуде таким образом, чтобы они полностью были погружены в фиксирующую жидкость. Материал, содержащий много крови, например, соскобы из полости матки, следует сразу после взятия отмыть (лучше фиксатором) от избытка крови. Однако это не относится к материалу (маточная труба и т.д.) при подозрении на внематочную беременность. Сроки доставки фиксированного материала на исследование должны быть минимальны и согласованы с патологоанатомическим отделением, но не превышать 24 часа даже при правильном хранении правильно фиксированного материала. Подсохший, загнивший, замороженный, значительно механически поврежденный, неверно фиксированный биопсийный или операционный материал для патогистологического исследования непригоден и не принимается в патологоанатомическое отделение. Об этом немедленно ставят в известность заведующего патологоанатомическим отделением и клиническим отделением. Также не принимается для патогистологического исследования биопсийный или операционный материал в случае небрежного оформления бланка направления (форма 014/У) и при несоответствии материалу, указанному в направлении маркировки на емкости.

II. Порядок работы с биопсийным и операционным материалом

2.1. Лаборант-гистолог (или медицинский регистратор) патологоанатомического отделения принимает поступающий материал, проверяет правильность и полноту заполнения бланка направления и соответствие маркировки полученного материала указаниям в направлении на патогистологическое исследование.

2.2. В случае если в патологоанатомическом отделении имеется компьютерный биопсийный архив, все данные бланков-направлений и соответствующая нумерация вводится в базу данных при обязательном сохранении журнального архива выполненных исследований.

2.3. Врачом-патологоанатомом после макроскопического исследования производится его вырезка (диагностические биопсии обычно исследуются полностью), при этом в бланк направления на патогистологическое исследование (форма 014/У), заполняемого в 2 экземплярах под копирку (или компьютерную форму), вносятся данные макроскопии, указывается количество и локализация вырезанных кусочков, каждому из которых присваивается собственный порядковый номер, а также отмечаются необходимые дополнительные методики окраски гистологических препаратов.

2.4. Каждый кусочек материала, взятый для гистологического исследования, вместе с присвоенным ему номером помещается в отдельный сосуд для последующей гистологической обработки. Количество кусочков, вырезанных для патогистологического исследования, и методики их обработки определяются исключительно врачом-патологоанатомом, производившим вырезку, исходя из потребностей максимальной достоверности диагностики.

2.5. В целях предупреждения заражения медперсонала инфекционным заболеванием (вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция, туберкулез и т.п.) вырезка материала для патогистологического исследования должна производиться в одноразовых резиновых перчатках. При работе с инфекционным материалом в специализированных инфекционных патологоанатомических отделениях вырезка производится с использованием особых средств защиты в соответствии с действующими нормативными документами.

2.6. Врач-патологоанатом изучает гистологические препараты и описывает обнаруженные изменения в каждом объекте. Описание должно быть кратким, информативным и понятным для лечащих врачей. Описание препарата должно завершаться заключением.

2.7. Заключение по результатам патогистологического исследования должно вытекать из описания патологического процесса и может быть окончательным или предположительным с указанием на необходимость проведения дифференциального диагноза с другими патологическими процессами. В случаях когда верификация патологического процесса без применения специальных дорогостоящих методов (иммуногистохимия, электронная микроскопия) невозможна, это обязательно отражается в заключении.

Недопустимо выставлять окончательный диагноз без иммуноморфологического исследования лимфом и лейкозов, гастроинтестинальных стромальных опухолей, многих мягкотканых опухолей и ряда других новообразований, требующих для своей диагностики иммуноморфологического исследования.

В тех случаях, когда ткань биоптат артифициально изменена (раздавливание при взятии, искажение структур в результате электрокоагуляции и пр.) или биопсия проведена неудачно (взяты поверхностные отделы дна изъязвления, интактный участок слизистой и т.д.), после краткого описания следует рекомендация провести повторную биопсию.

2.8. По завершении исследования и после установления диагноза микроскопическое описание, заключение о характере патологического процесса вносится в бланк направления (форма 014/У) под копирку в двух экземплярах (или в компьютерный бланк) датируется, подписывается врачом-патологоанатомом, производившим исследование.

2.9. Первый экземпляр бланка сдается в медицинское учреждение, направившее материал на исследование. Второй экземпляр бланка подлежит хранению в архиве патологоанатомического отделения.

2.10. Сроки ответов (максимальные) при исследовании биопсийного материала составляют:

— срочные (интраоперационные биопсии) — 15 — 20 мин.;

— плановые биопсии от 2 — 3 суток (мелкий материал — эндоскопические, пункционные биопсии и т.д.) до 5 — 6 суток (прочий материал);

— плановые биопсии, требующие декальцинации и применения сложных дополнительных методов морфологического исследования, дорезки материала — до 14 суток.

Превышение указанных сроков исследования биопсийного материала, вызванное объективными причинами, согласовывается заведующим патологоанатомическим отделением с администрацией государственного или муниципального учреждения здравоохранения и фиксируется в бланке ответа на биопсию.

2.11. Порядок и время приема материала для патогистологического исследования и выдачи заключений устанавливается заведующим патологоанатомическим отделением и утверждается начальником ГУЗ «ВОПАБ» или главным врачом государственного или муниципального учреждения здравоохранения.

III. Основные правила вырезки операционного материала

3.1. При вырезке биопсийного и операционного материала следует строго придерживаться правил, изложенных в специальных руководствах и рекомендациях. Вырезка кусочков для микроскопического исследования должна производиться таким образом, чтобы обеспечить максимально полное представление о морфологии патологического процесса, его распространенности и адекватности операции.

3.2. Количество кусочков, необходимое для проведения гистологического исследования, в каждом конкретном случае определяется только врачом-патологоанатомом с целью достижения максимально достоверного морфологического диагноза.

Читайте так же:  Приказ 278 минздрав рф

3.3. В тех случаях, когда для исследования прислан паренхиматозно-железистый орган или его значительная часть, в котором предполагается онкологическая патология (молочная, щитовидная, предстательная железа и др.), он должен быть изучен макроскопически на пластинах, полученных путем параллельных разрезов, сделанных через 5 — 7 мм.

3.4. В случае онкологической патологии все удаленные с органом лимфатические узлы подлежат гистологическому исследованию с указанием в заключении, в скольких лимфатических узлах обнаружены метастазы.

3.5. При наличии в паренхиматозном органе хорошо очерченного опухолевого узла вырезку следует производить так, чтобы получить полную информацию о состоянии капсулы, псевдокапсулы, опухоли и/или границы с прилежащей внеопухолевой ткани.

3.6. Опухоли мягких тканей диаметром до 2 см целесообразно исследовать полностью. Из крупных мягкотканых опухолей после тщательного макроскопического исследования на параллельных пластинчатых срезах следует брать 7 — 10 и более кусочков.

3.7. При удалении полого органа необходимо исследование краев по линии резекции.

3.8. При онкологической патологии желудка желательно исследование «полоски» стенки, вырезанной через опухоль по всей длине резецированного органа от одного края резекции до другого с маркировкой последовательно взятых кусочков.

3.9. При исследовании маточной трубы и сгустков крови, присланных с ней вместе, в случае подозрения на внематочную беременность вырезаются кусочки из всего материала на всем протяжении трубы, а сгустки крови заливаются в парафин полностью (если, конечно, позволяет их величина).

IV. Использование замороженных срезов в биопсийной диагностике

4.1. Патологоанатомическое отделение должно быть оснащено оборудованием для изготовления замороженных гистологических срезов (криостат, замораживающая приставка к микротому).

4.2. Глубокое охлаждение (замораживание) тканевых фрагментов с последующим изготовлением гистологических срезов с помощью криостата или замораживающей приставки к микротому должно использоваться в тех случаях, когда необходимо быстро сориентироваться в характере патологического процесса. Это прежде всего интраоперационные (срочные) биопсии, позволяющие в затруднительных случаях решить вопрос об объеме хирургического вмешательства, также при решении вопроса о наличии или об отсутствии опухолевого роста в краях резекции органов и тканей.

4.3. Категорически запрещается выдача окончательного заключения патогистологического исследования только на основании изучения замороженного среза (без последующего направления материала на плановое гистологическое исследование). Неизбежность артефактов с искажением структуры ткани часто не дает возможности не только верифицировать патогистологический диагноз новообразования, но в ряде случаев провести дифференциальную диагностику между воспалительным процессом и опухолевым инфильтратом.

4.4. Категорически запрещается использование замороженных срезов при исследовании диагностических биопсий, особенно эндоскопических, рыхлых, отечных, ослизненных тканей, мелких объектов (при возможности оставить материал для последующего планового гистологического исследования).

Исследование замороженных срезов щитовидной железы, предстательной железы, кожи, лимфатических узлов допускается только при наличии в патологоанатомическом отделении криостата с охлаждаемым ножом (а не замораживающей приставки к микротому без охлаждения ножа).

Утверждено
приказом
Главного управления
здравоохранения Воронежской области
от 23.07.2008 N 658

ПОЛОЖЕНИЕ О КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЯХ

I. Общие положения

1.1. Задачи клинико-анатомической конференции. Задачей клинико-анатомической конференции является повышение качества лечебно-диагностического процесса в данном лечебном учреждении на основе коллективного анализа наблюдений и проблем, наиболее актуальных для данного учреждения и временного периода.

1.2. Объекты обсуждения на клинико-анатомических конференциях:

а) на клинико-анатомических конференциях представляется целесообразным проводить обсуждение и анализ случаев летального исхода, представляющих научный и практический интерес для широкого круга врачей-клиницистов данного лечебного учреждения, вне зависимости от того, насколько правильно это заболевание было диагностировано при жизни;

б) на заседаниях клинико-анатомических конференций должны обсуждаться проблемы, касающиеся наиболее актуальных для данного учреждения вопросов заболеваемости, лечения, причин смерти при определенных нозологических формах, иными словами, клинико-анатомические конференции преимущественно должны иметь тематический характер;

в) из случаев ошибочной прижизненной диагностики на заседаниях клинико-анатомических конференций обсуждаются случаи летальных исходов с наиболее систематически повторяющимися (типовыми для данного учреждения) дефектами диагностики;

г) на заседаниях клинико-анатомических конференций наиболее целесообразно обсуждение обобщенных за определенный период времени материалов, касающихся актуальных для данного учреждения проблем ургентной патологии, установленных патологоанатомическими исследованиями;

д) одна из клинико-анатомических конференций должна быть посвящена анализу деятельности патологоанатомического отделения за предшествовавший год.

1.3. Учитывая преимущественно дидактическую направленность клинико-анатомических конференций, они в обязательном порядке должны сопровождаться представлением данных литературы по анализируемой проблеме, в том числе по типу рефератов, информационных сообщений. К их работе целесообразно привлекать ведущих специалистов по изучаемой проблеме, в том числе и из других медицинских учреждений.

1.4. Участие в работе клинико-анатомических конференций входит в функциональные обязанности всех врачей данного лечебного учреждения.

1.5. Ответственность за организацию и качество проведения клинико-анатомических конференций несет главный врач данного лечебного учреждения.

II. Подготовка и проведение клинико-анатомических конференций

2.1. Подготовка и организация клинико-анатомических конференций возлагается на заместителя главного врача по медицинской части ЛПУ, где наступила смерть больного, и заведующего патологоанатомическим отделением, в котором исследовался труп умершего больного.

2.2. При наличии на базе данного лечебного учреждения лечебных кафедр, кафедры патологической анатомии учебных медицинских институтов их руководство привлекается к подготовке и проведению клинико-анатомических конференций.

2.3. Заместитель главного врача по медицинской части совместно с заведующим патологоанатомическим отделением определяет повестку очередной клинико-анатомической конференции, которая доводится до сведения врачебного персонала в письменном виде не позднее чем за семь дней до дня проведения конференции.

2.4. Клинико-анатомическая конференция проводится в рабочее время, участие в ней является функциональной обязанностью всех врачей данного лечебного учреждения.

2.5. Непосредственное руководство заседанием клинико-анатомической конференции осуществляется двумя председателями. Одним из них является главный врач или его заместитель по медицинской части, другим — заведующий патологоанатомическим отделением.

2.6. Приказом главного врача назначаются два постоянных секретаря клинико-анатомических конференций, обязанностями которых являются: регистрация в специальном журнале заседаний клинико-анатомических конференций даты проведения конференции, ее повестки, персонального состава участников, фамилий и должности сопредседателей, основных положений всех выступающих, заключительного резюме, принятого конференцией.

2.7. По завершении заседания конференции ее протокол визируется сопредседателями, журнал регистрации клинико-анатомических конференций хранится у главного врача или его заместителя по медицинской части.

2.8. Клиническая часть обсуждаемого материала докладывается лечащими врачами и их доклад должен быть максимально четким, информативным, заранее подготовленным в письменном виде. Фрагменты из историй болезни могут зачитываться по их тексту только в виде иллюстраций к докладу.

2.9. Патологоанатомические данные докладываются врачом-патологоанатомом, производившим данное вскрытие.

2.10. Рецензент, назначенный из числа наиболее квалифицированных в данной проблеме врачей-клиницистов, представляет свое суждение о течении болезни, своевременности и полноценности ее диагностики, адекватности лечения, качестве медицинской документации.

2.11. Каждая клинико-анатомическая конференция должна сопровождаться обзором современной литературы по анализируемой проблеме. Эта работа поручается либо лечащему врачу, либо одному из врачей-клиницистов данного лечебного учреждения. Обзор литературы может быть представлен и сотрудником клинической кафедры, базирующейся в данном лечебном учреждении.

2.12. Клинико-анатомическая конференция завершается обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из них), в котором подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса и совершенствование проведения последующих конференций.

2.13. Администрация больницы в недельный срок доводит до сведения врачебного персонала принятые ею решения о мероприятиях, основанные на предложениях конференции.

Утверждено
приказом
Главного управления
здравоохранения Воронежской области
от 23.07.2008 N 658

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ИЗЪЯТИИ МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО, ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ИЛИ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ИЗ ТРУПА БОЛЬНОГО, УМЕРШЕГО ОТ ИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НЕГО

Микробиологическое, паразитологическое, вирусологическое или серологическое исследование при патологоанатомическом исследовании производится для верификации инфекционного заболевания, при подозрении на него, при смерти больного от бактериальных пищевых отравлений или при подозрении на них, а также с целью определения этиологической природы изменений в легких и других органах. Наибольшее значение оно приобретает в случаях наличия признаков или при подозрении на особо опасные инфекции, при ВИЧ-инфекции. Выбор объектов исследования определяется предполагаемым диагнозом, основанным на клинических проявлениях болезни и патоморфологических находках, обнаруженных в процессе вскрытия, с учетом эпидемической обстановки. Изъятие материала для этих исследований должно осуществляться в максимально короткие сроки после наступления смерти, поскольку для большинства возбудителей вероятность их посмертного выявления снижается с удлинением срока после смерти больного. Через 24 часа после смерти вероятность достоверного определения возбудителя резко снижается, а для значительной части возбудителей вообще ликвидируется. Наиболее достоверные результаты этого анализа достигаются тогда, когда изъятие материала для исследования осуществляется специалистом бактериологической лаборатории; в этой связи забор материала для бактериологического исследования врачом-патологоанатомом допускается лишь в порядке исключения, при отсутствии бактериолога.

Для взятия материала используются только стерильные инструменты, посуда, предметные стекла, для чего их обезжиривают, промывают спиртом и обжигают.

1. Трупную кровь берут из сердца до извлечения головного мозга. После проведения срединного разреза передней поверхности туловища и отделения костно-мышечного лоскута протирают смоченной спиртом марлей поверхность грудины и прижигают раскаленным шпателем. Рассекают грудину и перикард. Прижигают шпателем переднюю поверхность правого желудочка и в его полость вводят конец стерильной пипетки или иглы шприца. Набирают не менее 5 — 10 мл крови. Если в полости сердца кровь свернулась или отсутствует, ее берут с соблюдением тех же условий из полости полой, бедренной или яремной вены.

2. Изъятие кусочков внутренних органов производят после прижигания их поверхности раскаленным шпателем.

2.1. Кусочки легких, печени, головного мозга и других органов вырезают размером 1 x 1 x 2 см. Кусочки легких вырезают из прикорневой области и из середины каждой доли (не следует брать кусочки из гипостатических участков). Кусочки печени вырезают из каждой доли. Желчный пузырь изымают целиком с содержимым после наложения лигатур.

2.2. Для исследования содержимого кишечника изымают 2 — 3 отрезка тонкой кишки длиной 15 — 20 см, предварительно наложив на них двойные лигатуры, между которыми производят рассечение.

2.3. Кусочки головного мозга следует вырезать до извлечения его из полости черепа. Для этого прижигают твердую мозговую оболочку и после ее рассечения поверхность мозга.

3. Изготавливают мазки и отпечатки органов. Надлежит делать мазки содержимого дыхательных путей (задней стенки глотки, гортани, трахеи, бронхов), отпечатки с их слизистой оболочки и с поверхности разрезов легких в местах, где подозревают патологический процесс. При наличии содержимого в полостях среднего уха из него также делают мазки. Мазки и отпечатки фиксируют нагреванием или высушивают на воздухе при комнатной температуре, лучше под вентилятором, защищая от загрязнений и мух.

4. Изъятый материал помещают в стерильные банки или пробирки. Их закрывают пробкой, маркируют и тщательно упаковывают. В качестве фиксирующей жидкости может быть использован только 35-процентный стерильный раствор глицерина (петли кишечника не фиксируются и хранятся в холодильнике). При отправке материала в бактериологическую лабораторию принимают меры предосторожности, чтобы не разбить стеклянную посуду.

5. При подозрении на особо опасные инфекции (ООИ) материал упаковывают особо тщательно. Стеклянную посуду помещают в металлические пеналы, которые опечатывают и специально выделенным транспортом перевозят в лабораторию особо опасных инфекций городского государственного комитета санитарного надзора.

6. При различных инфекционных заболеваниях следует изымать следующие объекты для исследования:

6.1. Актиномикоз, бластомикозы и другие диссеминированные микозы: гной, кусочки тканей в области поражения, легкие и другие органы в зависимости от характера поражения.

6.2. Бешенство: головной мозг (аммонов рог, продолговатый мозг).

6.3. Бруцеллез: кровь, моча, внутренние органы (особенно печень, селезенка), мокрота, гной, экссудаты в пораженных тканях и органах; у женщин дополнительно — молочные железы.

6.4. Брюшной тиф, паратифы: кровь из сердца, желчь, печень, селезенка, легкие, почки, мозг, лимфатические узлы кишечника, содержимое толстого кишечника.

6.5. Возвратный тиф, малярия, лептоспиры: кровь, внутренние органы (особенно селезенка, печень, мозг), спинномозговая жидкость, моча (при лептоспирозах).

6.6. Газовая гангрена: кусочки ткани из области раны и пораженных тканей и органов, аппендикс, перитональная жидкость, секрет шейки матки, легкие, кровь (в зависимости от клинических проявлений), а также инородные тела (кусочки орудия травмы, одежды) в случае их обнаружения.

6.7. Герпес обычный: головной мозг, печень.

6.8. Гонококковая инфекция — отделяемое уретры, влагалища, шейки матки, прямой кишки, предстательная железа, экссудат суставов, воспаленных придатков и брюшины.

6.9. Грипп: кусочки трахеи, отделяемое носоглотки, соскоб со слизистой оболочки трахеи, кровь.

6.10. Дизентерия: содержимое нижних отделов толстой кишки, кровь, моча, мезентериальные лимфоузлы, печень, селезенка.

6.11. Дифтерия, ангина Венсана: пленки и отделяемое с пораженных участков слизистых оболочек (зева, носа, половых органов, глаз), кожа, кровь.

6.12. Коклюш: легкие, слизь носоглотки.

6.13. Лейшманиоз (внутренний): костный мозг, селезенка, печень, кровь.

6.14. Листериоз: головной мозг, печень, селезенка.

6.15. Менингококковые инфекции: спинномозговая жидкость, мозговые оболочки, кровь, слизь из зева, тканевая жидкость, гной.

6.16. Орнитоз: кусочки легких из пневмонических очагов, селезенка, экссудат из плевральных полостей.

6.17. Оспа: кусочки кожи и слизистых с элементами сыпи, чешуйки и корочки, кровь из сердца, печень.

6.18. Пневмококковая инфекция, инфекция капсульными бактериями Фридлендера, инфекция Афанасьева-Пфейффера: легкие, слизь носоглотки, мокрота, кровь, гной, моча, спинномозговая жидкость, плевральные и другие экссудаты.

6.19. Полиомиелит: мозг (особенно продолговатый и спинной), кровь, отделяемое носоглотки, содержимое тонкой и толстой кишок.

6.20. Сап: кусочки кожи и слизистые оболочки в изъязвленных участках, кусочки мышечной ткани в области абсцессов, внутренние органы, кровь.

6.21. Сибирская язва: пораженные участки кожи и других тканей, лимфатические узлы, кровь, экссудаты, внутренние органы, спинномозговая жидкость, костный мозг.

6.22. Сифилис: отделяемое слизистых оболочек, кусочки тканей в области поражения, внутренние органы, кровь, спинномозговая жидкость.

6.23. Стафилококковые, стрептококковые инфекции, инфекции синегнойной палочки: гной, экссудат, кровь, участки пораженных тканей и органов, соскобы со слизистой оболочки зева, регионарные лимфоузлы.

6.24. Столбняк: гной, кусочки тканей из пораженных областей, старых рубцов, кровь, печень, селезенка, инородные тела в виде кусочков орудия травмы и т.д.

6.25. Сыпной тиф: кровь, внутренние органы, кусочки кожи с элементами сыпи.

6.26. Токсикоинфекции, вызванные:

6.26.1. Кишечной палочкой: содержимое тонкой кишки, кровь из сердца, печень, селезенка, легкое, почки, лимфатические узлы кишечника.

6.26.2. Сальмонеллами: паренхиматозные органы, кровь из сердца, содержимое желудка и тонкой кишки, лимфатические узлы кишечника.

6.26.3. Протеем — содержимое тонкой и толстой кишок.

6.26.4. Стафилококком — содержимое тонкой и толстой кишок.

6.26.5. Cl. perfringens: содержимое тонкой кишки (200 — 300 мл), перитональная жидкость, кишечные и брыжеечные лимфатические узлы, кровь из сердца, печень.

6.26.6. Cl. botulinum: печень, отрезки тонкой кишки, желудок с содержимым, головной мозг, кровь.

6.27. Токсоплазмоз: головной мозг, печень, селезенка, легкие, лимфатические узлы.

6.28. Туберкулез: мокрота, мазки из гортани, кусочки легких и других внутренних органов (в зависимости от характера поражения), моча, спинномозговая жидкость.

6.29. Холера: три отрезка тонкой кишки длиной 10 — 15 см, желчный пузырь, регионарные лимфатические узлы, печень, селезенка.

6.30. Туляремия, чума: лимфатические узлы (бубоны), кровь, внутренние органы (особенно легкие, селезенка, печень), слизь зева, мокрота, кусочки пораженной кожи, спинномозговая жидкость, костный мозг.

6.31. Энцефалиты: головной мозг, спинномозговая жидкость, кровь, периферические нервы, внутренние органы.

6.32. СПИД — кровь из полости сердца.

Утверждено
приказом
Главного управления
здравоохранения Воронежской области
от 23.07.2008 N 658

ПОЛОЖЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ БИОХИМИЧЕСКОГО И ХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Химическое исследование тканей и жидкостей организма при проведении патологоанатомического вскрытия возникает в тех случаях, когда смерть больного наступает в приемном отделении государственного учреждения здравоохранения или срок пребывания в нем не превышает 36 часов, при условии отсутствия указаний в медицинской документации на проведение этого исследования в лечебном учреждении, где наступила смерть больного. Для определения количества этилового спирта на исследование берут 10 мл крови, 10 — 15 мл мочи. При отсутствии мочи ее заменяют фрагментом головного мозга массой не менее 100 г. Материал помещают в чистую стеклянную посуду (обязательно полностью лишенную даже следов формалина, поскольку последний существенно искажает результат исследования), опечатывают печатью патологоанатомического бюро, оформляют бланк «Направление на химическое исследование» и доставляют в Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы по адресу: г. Воронеж, ул. Ипподромная, д. 18а, тел. 24-78-76.

По получении результатов химического исследования их бланки вклеиваются в протокол вскрытия.

При построении патологоанатомического диагноза и эпикриза результаты химического исследования со ссылкой на номер этого исследования и его дату включаются в текст диагноза и эпикриза.

2. Посмертные биохимические исследования. Необходимость в посмертном биохимическом исследовании крови, мочи, спинномозговой жидкости возникает в следующих случаях:

— при подозрении на диабетическую, гипогликемическую;

— при подозрении на смертельные нарушения концентрации ионов калия или натрия;

— при анализе осложнений наркоза, анестезии, стимулированного диуреза, искусственного гемодиализа, постреанимационного синдрома.

Наибольшее практическое значение имеет исследование содержания глюкозы, мочевины, креатинина, ионов калия и натрия, кальция. При использовании результатов посмертного биохимического анализа необходимо учитывать, что их достоверность находится в теснейшей зависимости от продолжительности посмертного периода, условий хранения трупа и взятого от него материала, продолжительности агонального периода. Наиболее достоверны результаты посмертного биохимического исследования материала, взятого в ранние часы после смерти. По мере удлинения посмертного периода достоверность этих исследований падает. Тем не менее, при учете разработанных поправок использование результатов посмертного биохимического исследования крови, мочи вполне оправдано в сроки до 1 суток от момента смерти. Хранение трупа в холодильной камере существенно повышает объективность посмертного биохимического исследования.

Большое влияние на результаты такого исследования оказывает механизм умирания, что наиболее существенно сказывается на результатах исследования крови. В этой связи различают так называемую фибринолизную кровь (жидкую) при скоропостижной смерти и атональную кровь (с массивными свертками) после длительного агонального периода. При направлении крови на посмертное исследование обязательно указывается, какая кровь была обнаружена при вскрытии трупа.

Если биологические жидкости невозможно отправить на посмертное исследование непосредственно после их взятия, то их немедленно помещают в холодильник при температуре 4 — 8 градусов тепла, где они могут храниться до 3 суток.

Для посмертного биохимического исследования берут 10 мл биологической жидкости. Кровь рекомендуется брать из бедренной вены, мочу — из мочевого пузыря, проколов стенку иглой. Жидкость помещают в чистую стеклянную посуду, стерильность которой не обязательна, но при стерильном заборе сохранность жидкости существенно возрастает. Гемолизированная кровь исследованию не подлежит.

Направление на биохимическое исследование оформляется врачом-патологоанатомом, производившим аутопсию. В направлении указывают Ф.И.О. умершего, его возраст, день и час его смерти, вскрытия, взятия материала, предполагаемый диагноз, задачи исследования, состояние трупной крови (фибринолизная, агональная), фамилию прозектора. Также прилагаются результаты лабораторных анализов.

Бланки с результатами исследования вклеивают в протокол вскрытия. Анализ результатов посмертного биохимического исследования проводится с обязательным учетом клиники, продолжительности агонального и посмертного периодов, условий хранения данного трупа.

Забор биологического материала для биохимического исследования производится при условии отсутствия указаний в медицинской документации на проведение этого исследования в лечебном учреждении, где наступила смерть больного.